張 偉

(東平縣第一人民醫(yī)院，山東 東平 271506)

甲狀腺功能具有特殊性，甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥具有嚴(yán)重性，及時發(fā)現(xiàn)，配合治療，精心護(hù)理是關(guān)鍵。而對甲狀腺腫瘤，甲狀腺切除是根治的目的?，F(xiàn)回顧性總結(jié)我院甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)討論并發(fā)癥的防治及護(hù)理。

1 臨床資料

1.1一般資料 回顧分析我院外科2009年3月至2012年1月行甲狀腺切除術(shù)67例病人資料，其中男性17例，女性50例，年齡19～68歲，平均41.5歲。甲狀腺乳頭癌16例，甲狀腺濾泡狀癌9例，甲狀腺髓樣癌6例，甲狀腺癌單側(cè)切除術(shù)后對側(cè)復(fù)發(fā)4例，巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例，橋本甲狀腺炎3例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行單側(cè)或局部切除術(shù)后對側(cè)復(fù)發(fā)4例。術(shù)前均常規(guī)行甲狀腺B超檢查，甲狀腺功能測定，血清鈣及磷測定，以及間接喉鏡行聲帶檢查，部分病例行甲狀腺同位素掃描或頸部CT檢查。全體護(hù)理人員積極配合醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前檢查，為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及護(hù)理奠定基礎(chǔ)。

1.2結(jié)果 67例病人中有6例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例巨大結(jié)節(jié)甲狀腺腫病人術(shù)后16小時出現(xiàn)頸部腫塊和呼吸困難，緊急再次手術(shù)探查，為頸前肌出血，清理血塊止血后治愈出院。2例乳頭甲狀腺癌出現(xiàn)一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，聲音嘶啞,于手術(shù)后2月余完全恢復(fù)，3例甲狀旁腺功能低下，手足針刺樣，口唇麻木，給予口服補(bǔ)鈣900 mg/d，10天后好轉(zhuǎn)，所有病人術(shù)后均對癥宣教，出院后行家訪、電話隨訪等跟蹤護(hù)理干預(yù)，親自指導(dǎo)服用左旋甲狀腺素片，并根據(jù)病人術(shù)后FT3及FT4和TSH水平調(diào)整藥量，全部病人均治愈。

2 甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥及發(fā)生原因

2.1呼吸困難和窒息 全甲狀腺切除術(shù)后呼吸困難和窒息是甲狀腺切除最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。多是因術(shù)中止血不徹底，術(shù)后出血積聚于甲狀腺床，或氣管長期受腫瘤壓迫軟化所導(dǎo)致，個別因氣管插管操作引起喉頭及氣管和咽部水腫，從而使呼吸道不暢通[1]。術(shù)后嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)必須緊急切開氣管，清理血腫以避免病人窒息死亡[2]。本組1例巨大甲狀腺腫病人術(shù)后16小時出現(xiàn)頸部腫塊和呼吸困難，緊急再次手術(shù)，術(shù)中清理血塊和徹底止血后治愈出院。

2.2甲狀旁腺損傷 甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥之一,發(fā)生率在0.5%～1.0%，最高發(fā)生率在30%[3]。甲狀旁腺被誤切、挫傷或血液供應(yīng)受累，致血鈣濃度下降，神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性增高[4]，引起手足抽搐。因此，在切除甲狀腺體同時保留甲狀旁腺的完整，處理甲狀腺下動脈時不要將其分支完全結(jié)扎，保留細(xì)小、終末分支，以保留甲狀旁腺血供[5]。全甲狀腺切除后可常規(guī)補(bǔ)充鈣劑，緩解甲狀旁腺的應(yīng)激反應(yīng)。本組3例病人出現(xiàn)手足針刺，面部、口唇麻木，癥狀較輕，未發(fā)生手足抽搐，予以補(bǔ)充鈣劑2周后癥狀緩解。

2.3喉返神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其損傷發(fā)生率為0～9.4%,可高達(dá)13.3%[6]。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，引起聲音嘶啞，不能恢復(fù)原有聲色，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷依損傷平面高低而出現(xiàn)，雙側(cè)聲帶麻痹失聲，甚至呼吸困難、窒息。因此，在行甲狀腺切除，尤其是頸部淋巴結(jié)清掃時，要充分暴露喉返神經(jīng)，再行該側(cè)甲狀腺葉切除。本組中1例喉返神經(jīng)頸段走行在氣管與食管溝纖維脂肪組織中，由深漸淺，在甲狀舌骨入喉前與甲狀腺靠近[7]。本組病例常規(guī)采用蚊式鉗分離，全程顯露喉返神經(jīng)，術(shù)野干燥清晰，采用高頻電刀及電凝止血，術(shù)中止血徹底，本組無1例永久性喉返神經(jīng)損傷。

2.4喉上神經(jīng)損傷 范景斌[8]報(bào)道喉上神經(jīng)損傷率在6.13%，多在處理甲狀腺上極時損傷喉上神經(jīng)內(nèi)支或外支所致。喉上神經(jīng)內(nèi)支、外支損傷的表現(xiàn)不同，外支受損可使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松馳和聲調(diào)降低或低頓；內(nèi)支受損，會使喉部粘膜感覺喪失，在進(jìn)食、特別是飲水時，病人因喉部反射性咳嗽的意識喪失而易發(fā)生誤咽或嗆咳。本組病例中無1例發(fā)生喉上神經(jīng)損傷。

3 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理

3.1術(shù)前準(zhǔn)備 做好充分完善的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥的前提。對甲狀腺巨大腫塊者術(shù)前需完善體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查；做頸部透視，了解氣管有無受壓或移位；做好喉鏡檢查，確定聲帶功能；做好血清電解質(zhì)檢測，測定血鈣和血磷含量，了解甲狀旁腺功能狀態(tài)。

3.2術(shù)后護(hù)理 護(hù)理人員在重視病人主訴同時密切觀察其生命體征、發(fā)音和吞咽狀況，及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后常見并發(fā)癥，及時搶救。

3.2.1呼吸困難和窒息的預(yù)防和急救措施包括：①體位：病人回病室后取平臥位，待其血壓平穩(wěn)和全麻清醒后取高坡臥位，以利呼吸和引流。②引流：對手術(shù)野放置引流者，告知病人引流會持續(xù)24～48小時，其目的是觀察切口內(nèi)出血情況和引流切口內(nèi)積血，預(yù)防術(shù)后氣管受壓。③飲食：手術(shù)后6小時起進(jìn)少量溫或涼流質(zhì)。④急救及配合：病人床前常規(guī)放置無菌氣管切開包和無菌手套，對因血腫壓迫所致呼吸困難和窒息者，立即配合床邊搶救，即剪開縫線除去血腫，結(jié)扎出血的血管。若無改善，則行氣管切開，吸氧，待病情好轉(zhuǎn)，再送手術(shù)室做進(jìn)一步檢查、止血和做處理。對喉頭水腫所致呼吸困難或窒息者，應(yīng)即刻遵醫(yī)囑應(yīng)用大劑量激素治療，若呼吸困難無好轉(zhuǎn)，則行氣管切開。

3.2.2喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷 鼓勵病人術(shù)后發(fā)音，注意聲調(diào)或聲音變化，及早發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的跡象，及早對癥處理。喉上神經(jīng)受損者，病人在進(jìn)食、飲水時，易發(fā)生誤咽、嗆咳，故要加強(qiáng)對該類病人的觀察，一般經(jīng)理療后可治愈。

3.2.3手足抽搐 主要措施包括加強(qiáng)血鈣濃度動態(tài)變化的觀測，注意限制肉類、乳品和蛋類等含磷高的食品，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，抽搐發(fā)作時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20 ml；注意保留甲狀腺體背面的甲狀旁腺以達(dá)到預(yù)防手足抽搐的目的。

3.2.4保持呼吸道通暢 保持呼吸道通暢，鼓勵病人進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，必要時行霧化吸入，以助痰液及時排除，對手術(shù)范圍較大，行淋巴結(jié)清掃者，可給適量鎮(zhèn)靜劑，以減輕病人因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽排痰，以保證呼吸道通暢和預(yù)防并發(fā)癥。

總之，作為一個臨床護(hù)士，一定要牢固掌握甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)，發(fā)病時的求救信號，以高度的責(zé)任心、豐富的專業(yè)知識和精湛的醫(yī)護(hù)技術(shù)去護(hù)理病人。仔細(xì)傾聽患者的每一句主訴，認(rèn)真分析，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時正確地?fù)尵?，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

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