黃文森

(泉州醫(yī)學高等?？茖W校內(nèi)科學教研室 福建泉州 362000)

我國醫(yī)患關系日趨緊張，究其原因為社會體制、醫(yī)方、患方因素共同所致。改善醫(yī)患關系，必須社會、醫(yī)方、患方三者共同努力。國家增加衛(wèi)生投資力度，完善醫(yī)療體制改革和衛(wèi)生法規(guī)，改善醫(yī)生待遇，提高醫(yī)生素質(zhì)，普及患方的基本醫(yī)療和法律知識，提高患方自身素養(yǎng)，才能實現(xiàn)醫(yī)患關系真正意義上的融洽。

1 醫(yī)患關系現(xiàn)狀

1．1 概念 醫(yī)患關系是人際關系的一種，是人際關系在醫(yī)療情境中的一種具體化的形式［1］。這種關系可分狹義和廣義兩方面，其中狹義的醫(yī)患關系特指醫(yī)生與患者在診療過程中產(chǎn)生的特定相互關系。著名醫(yī)史學家西格里斯曾經(jīng)說過:“醫(yī)學的目的是社會的，它的目的不僅在治療疾病，使某個機體康復;它的目的是使人康復后得以適應他的環(huán)境，作為一個有用的社會成員。每一種醫(yī)學行動始終涉及兩類當事人:醫(yī)師和病員，或者更廣泛地說，是醫(yī)學團體和社會，醫(yī)學無非是這兩群人之間多方面的關系［2］”?，F(xiàn)代醫(yī)學的顯著地擴展了這一概念，從而廣義的醫(yī)患關系是指以醫(yī)生為主體的醫(yī)務群體和以患者為核心的防治群體在診療過程中所建立的相互關系，可見醫(yī)患關系不僅是一種人際關系，更是一種社會關系。

1．2 醫(yī)患關系緊張 傳統(tǒng)的醫(yī)患關系中，醫(yī)者享有較高的社會地位，他們以“健康所系、性命相托”為誓言，為患者解除痛苦，捍衛(wèi)生命，被施救的患者往往懷著感恩的心態(tài)對待治療自己的醫(yī)務人員。近年來，隨著我國經(jīng)濟迅猛發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的要求越來越高，現(xiàn)有的衛(wèi)生資源和服務內(nèi)容難以滿足廣大人民群眾的需求，“看病貴、看病難”成為群眾對衛(wèi)生工作反映最強烈的問題，醫(yī)療問題與教育問題和住房問題并稱為21世紀中國人的“新三座大山”;另一方面，醫(yī)務人員也感到委屈，自身在承擔繁忙的臨床日常工作的同時，又要承受來自社會各方面的壓力甚至是生命上的威脅?；挤较蜥t(yī)方施暴的惡性事件在全國各地接連發(fā)生，如2009年轟動全國的南平醫(yī)鬧事件導致多名醫(yī)務人員被扣留、捅傷，醫(yī)院的正常診療工作完全癱瘓;2012年3月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)患糾紛引發(fā)血案，造成一名醫(yī)生死亡，三名醫(yī)生受重傷。由此可見現(xiàn)階段我國醫(yī)患關系緊張，急需緩解。

2 醫(yī)患關系緊張的原因

2．1 社會體制因素

2．1．1 政府資金投入不足，衛(wèi)生資源配置不合理。近年來，公立醫(yī)院雖被定位為非營利醫(yī)院，卻被政府推向市場，承擔著自負盈虧的風險，政府對醫(yī)院的投入存在嚴重的“投入不足或投入不到位”等問題，公立醫(yī)院為了生存，要考慮投入產(chǎn)出之間的成本核算，追求更大的經(jīng)濟效益，在政府“給政策不給錢”的思路下，藥品收入成為醫(yī)院收入的重要來源，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，拉高了當?shù)匦l(wèi)生的支出，加重了患者的負擔，從而形成了看病貴的局面。且我國的基本醫(yī)療保險承受能力低和全民醫(yī)療社會保障體系不健全等情況也是導致醫(yī)患關系緊張的因素。

醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性和可及性直接關系到人民群眾的看病就醫(yī)。在市場經(jīng)濟體制下，醫(yī)療資源多流向大城市、大醫(yī)院，醫(yī)療資源配置不合理一定程度上導致大醫(yī)院的人滿為患、擁擠不堪，使患者感覺到“看病難”，看專家更難。因此，患者變得更加焦慮、不安，產(chǎn)生對就醫(yī)環(huán)境、服務質(zhì)量的不滿情緒，甚至容易激發(fā)醫(yī)患沖突。

2．1．2 法律法規(guī)不健全帶來的負面影響。我國先后制定了《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《民事訴訟法》等法律法規(guī)，在一定程度上改進了對醫(yī)療行為的法律規(guī)范。然而，目前有相當比例的醫(yī)務人員認為現(xiàn)行法律更為偏重于保護患者權益，使醫(yī)務人員在工作中感到自己的權益沒有得到充分的保護。醫(yī)學是一把“雙刃劍”，在治療疾病的同時可能產(chǎn)生其他副作用或造成新的傷害。由于缺乏相關的法律保護醫(yī)生的權利，也沒有相應成熟的醫(yī)療保險機制，醫(yī)生為了保護自己，不得不采取“防御性醫(yī)療”，按照一系列醫(yī)療程序?qū)σ话愕牟《家鋈娲髾z查、開大處方，以證實自己的治療無過錯。從而加大了患者的經(jīng)濟負擔和國家衛(wèi)生資源的巨大浪費，增加了醫(yī)院的管理成本，加劇了看病貴、看病難的問題。同時，沒有有效治理無理取鬧、擾亂正常醫(yī)療行為的法律措施。醫(yī)院往往迫不得已在沒有過錯情況下對患者進行經(jīng)濟賠償，以求得正常醫(yī)療秩序。

2．2 醫(yī)方因素

2．2．1 醫(yī)務人員的法定收入與付出存在落差。相比于其他學科，醫(yī)學具有特殊的個體差異性，這就決定了它在技術上的科學性、復雜性、診治過程中的風險性及治療效果的未知性，使得醫(yī)務人員長期處于高強度、高風險、超負荷的工作狀態(tài)。只有尊重價值規(guī)律，尊重醫(yī)生的勞動，才能充分地調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。然而，我國醫(yī)務人員在擔負性命相托的重任，付出汗水、心血甚至自己的生命時，醫(yī)生的法定收入與其工作的強度和風險卻并不相稱。在我國各行業(yè)收入排名中，醫(yī)生的收入在10名以后。而在美國，各行業(yè)收入排行榜上排名前8位都是醫(yī)生(不同專業(yè))［3］。對醫(yī)生的切身利益不夠重視，不尊重醫(yī)生的勞動價值，這是導致醫(yī)患關系緊張的潛在原因。

2．2．2 醫(yī)務人員職業(yè)道德教育日趨淡化。古人道，“醫(yī)者仁術，貴在醫(yī)德”，醫(yī)療機構的服務對象是患者，醫(yī)務人員的職業(yè)道德與對患者提供的診療服務質(zhì)量密切相關。隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)院逐漸市場化和商業(yè)化，一些醫(yī)務人員的職業(yè)道德觀念淡化，表現(xiàn)為“亂檢查、開大處方、拿回扣、要紅包”;缺乏主動服務的意識，對患者缺乏應有的耐心、細心、愛心和同情心，服務態(tài)度出現(xiàn)“生、冷、硬、頂”的現(xiàn)象，不愿和患者多交流多溝通，讓患者缺乏信任感和安全感;有關資料顯示，醫(yī)療糾紛中真正構成醫(yī)療事故的僅占3%左右，而絕大多數(shù)糾紛源于醫(yī)患溝通不夠或醫(yī)療服務過程中的溝通不足［4］。

2．3 患方因素

2．3．1 患者對診療效果期望值過高。隨著社會經(jīng)濟的高速發(fā)展和群眾生活水平的提高，人們的醫(yī)療觀和健康觀發(fā)生了根本性的改變。患者不僅要求得到對癥的治療，而且注重治療的質(zhì)量和效果，希望醫(yī)療機構提供良好服務。但是醫(yī)患雙方對于醫(yī)療質(zhì)量的認識存在的差異、患者對于醫(yī)療質(zhì)量的過高需求和醫(yī)生的無奈，無疑成為醫(yī)患關系緊張的導火線。由于人民群眾對醫(yī)療服務的特殊性缺乏全面的認識，忽視了醫(yī)院的現(xiàn)實狀況和客觀條件所能滿足的程度，不能理解醫(yī)療服務的特殊性和局限性，對診療的期望值過高，這必然會導致醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。

2．3．2 患者對自身權利的把握失度。只強調(diào)“維權”不注重“自律”是目前普遍存在的現(xiàn)象。讓患者明白自己的疾病狀況并做出相應的醫(yī)療選擇，是在向傳統(tǒng)醫(yī)學模式挑戰(zhàn)以及與國際接軌方面邁進一步，但醫(yī)患雙方必須相互理解、友好合作，需要做出理性的調(diào)整，而不能一味地強調(diào)擇醫(yī)權、隱私權、知情同意權……卻不配合醫(yī)院合理的診療方案，如果在診療過程中醫(yī)務人員沒有滿足患者的需求，患者就會將這種落差以維權的名義升級為醫(yī)療糾紛，這無疑也是醫(yī)患關系緊張的一個重要因素。

3 改善醫(yī)患關系的對策

3．1 加大政府投入，完善醫(yī)療體制改革 我國醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的根源是醫(yī)療體制的不合理、社會保障制度不健全，這就要求我們的政府應該深化醫(yī)療體制改革，進一步完善財政補償機制，加大資金投入，為公立醫(yī)院提供經(jīng)濟基礎，保證其正常運營，保證公立醫(yī)院的公益性。使公立醫(yī)院不僅要追求經(jīng)濟效益，更注重社會效益。改變醫(yī)院由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”等導致的醫(yī)藥費用居高不下、醫(yī)患關系緊張的局面。同時還須加強和完善對醫(yī)院的監(jiān)管，建立一套行之有效的監(jiān)督、管理與評價機制，以促進公立醫(yī)院的改革。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展、社會的進步、政府財力的增強和人民群眾需求的提高，有必要建立覆蓋全民的多層次的醫(yī)療保險制度。進一步完善職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，特別是完善對弱勢群體的基本醫(yī)療保險或醫(yī)療救助制度。合理分配衛(wèi)生資源，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，理順醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務具有預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設至關重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)［5］。小病、常見病就診于社區(qū)醫(yī)院，患者能夠得到方便及時和經(jīng)濟實惠的服務，亦能緩解大醫(yī)院的人滿為患、擁擠不堪的現(xiàn)狀。

3．2 完善衛(wèi)生法規(guī)，建立醫(yī)療風險保險制度 醫(yī)學是一門發(fā)展中的學科，在其領域充滿著變數(shù)和未知，因此醫(yī)學也是一門充滿風險的學科，它既能治療疾病又有可能給人身造成傷害，許多不良后果即使依靠現(xiàn)代技術手段仍無法避免，因此將醫(yī)療責任完全歸咎于努力實施救助的醫(yī)方是不恰當也不公平的。應當根據(jù)我國的國情和醫(yī)患關系的特點，借鑒國外醫(yī)患制度的立法經(jīng)驗，由全國人大盡快制定一部專門處理醫(yī)療侵權糾紛的法律，就醫(yī)療侵權糾紛的實體處理和程序規(guī)則作出單獨規(guī)定，擺脫目前法律適用上的混亂而實現(xiàn)醫(yī)療侵權訴訟舉證倒置規(guī)則實體法與程序法有機融合的目標，并逐步建立專門的醫(yī)事法庭，由具有醫(yī)事相關專業(yè)知識或?qū)徟薪?jīng)驗的法庭或法官審理醫(yī)事糾紛訴訟案件，確保案件審理中的公正性和專業(yè)性。同時，應探索建立適合中國國情的醫(yī)療風險保險制度，分攤風險責任，實行由政府、醫(yī)院、醫(yī)務人員、患者和藥品器械提供商5方統(tǒng)籌募集保險費用，并將其納入社會強制保險中。有了醫(yī)療風險保險的保障，一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛，患者及其家屬不會直接找醫(yī)院、找醫(yī)生個人，他們只需要請律師與法院和保險公司交涉即可，這樣就能夠有效地避免醫(yī)患雙方?jīng)_突的產(chǎn)生，又能讓醫(yī)院和醫(yī)生全身心地投入到對疾病的研究和治療中去［6］。

3．3 改善醫(yī)生待遇，提高醫(yī)生素質(zhì) 醫(yī)生這一職業(yè)具有高強度和高風險性，且中國的醫(yī)生面對的是世界上最大的患者人群和保健對象，其待遇理應體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值。因此提高醫(yī)生的待遇，在一定程度上會減少醫(yī)生敗德行為，產(chǎn)生“高薪養(yǎng)廉”的作用。同時政府還應采取一些非物質(zhì)激勵來提高醫(yī)生的工作熱情。此外要加強對醫(yī)生的教育，不僅僅是提高醫(yī)生的專業(yè)能力，更重要的是注重對醫(yī)生職業(yè)道德的熏陶，幫助其樹立起高度的責任感。樹立“以病人為中心”的觀念，耐心地傾聽患者的訴說，體恤患者的痛苦，同情患者的困難，尊重患者的想法。在診療過程中要嚴格按法律、法規(guī)、診療規(guī)范去做，考慮到患者及家屬的情感和意愿，做到尊重生命、尊重尊嚴、熱愛生命、竭力為生命而為。

3．4 普及患方的基本醫(yī)療和法律知識、提高患方自身素養(yǎng) 首先，社會或廣大醫(yī)務人員應通過各種渠道向患方及家屬普及一些基本的醫(yī)療知識，讓他們熟悉一些常識性疾病的預防、治療和護理等知識，曉知醫(yī)學行業(yè)的高技術性、高風險性和難以預測性等，使患者具有風險意識，對當前醫(yī)療技術水平有正確認識，不能期望值過高;其次，患者必須加深對醫(yī)務人員信任，配合治療，積極與醫(yī)生溝通，正確行使認知范圍內(nèi)醫(yī)療決策參與權利;最后，患者應提升自身修養(yǎng)，普及法律常識，一旦出現(xiàn)意外．應當正確行使權利，通過法律手段解決問題，杜絕不冷靜現(xiàn)象的發(fā)生。

［1］ 張艷欣，羅志強．我國現(xiàn)階段醫(yī)患關系的社會學研究［J］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，5:296

［2］ 趙明杰，宋文波．當今醫(yī)學缺少的是什么-論醫(yī)學中的人文［J］．醫(yī)學與哲學，2003，12:11

［3］ 戴倩丹．現(xiàn)階段醫(yī)患關系的問題與對策［J］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，4:237

［4］ 陳芳云，梁 青．醫(yī)患溝通對醫(yī)患關系的影響［J］．中國病案，2008，9(6):20

［5］ 郭寶華．我國醫(yī)療保障體系發(fā)展研究［J］．西北大學學報(哲學社會科學版)，2008，38(2):171

［6］ 林 麗，趙江波．醫(yī)患關系緊張的原因分析與法律對策［J］．河南師范大學學報(哲學社會科學版)，2010，37(5):138