王志敏

(通城縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖北通城437400)

隨著泌尿外科腔鏡技術的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的腎盂切開取石術逐漸被經皮腎鏡碎石取石術所取代，部分患者由于先天性輸尿管扭曲、畸形、腎旋轉不良等原因，不能選擇經皮腎手術。對于多發(fā)性腎結石患者，術后結石殘留成為手術的常見并發(fā)癥，對殘石的處理，給患者后續(xù)治療帶來很大的麻煩。我院自2012年6月至2013年6月，對此類手術，術中應用輸尿管短鏡配合碎石取石，極大程度降低了術后結石的殘留率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例患者，其中男性2例，女性4例;年齡最大者64歲，最小者32歲;術前經KUB+IVU檢查均為腎內多發(fā)性結石，右側2例，左側4例;腎輕度積水3例，中度積水2例，重度積水1例;合并先天性腎旋轉不良1例，輸尿管上段嚴重扭曲2例，另3例患者自己要求選擇開放性腎盂切開取石術。腎盂內結石直徑約為1.5～3.5cm，平均2.5cm。

1.2 手術方法

患者取健側臥位，腰部墊高，采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取經11肋間或12肋下切口，分層切開皮下組織、肌肉及筋膜，找到上段輸尿管。提起輸尿管，顯露腎竇脂肪包膜平面，沿腎盂外間隙分離至腎門、深達腎盂深部及腎盞漏斗部，術中根據具體情況可游離患腎，以方便手術操作，切開腎盂，取石鉗鉗住腎盂結石后，神經剝離器仔細分離結石與腎盂、腎盞黏膜間的粘連，取出結石。結合泌尿系CT和KUB平片，了解有無結石殘留，如無法探及或取出結石，我們應用Wolf 8/12F輸尿管短鏡，與輸尿管鏡操作相同，連接好灌注泵、監(jiān)視系統(tǒng)和冷光源，腎盂切口處持續(xù)吸引，在灌注泵的沖水下，將輸尿管短鏡自腎盂口直視下進入腎盞內，逐級各盞尋找結石，較大結石及腎盞內嵌頓結石用沖擊桿擊碎結石或鈥激光碎石后利用灌注泵水壓沖出，較小結石直接沖出。在腎盂外墊好方紗便于收集沖出的結石，常規(guī)放置雙J管內引流，縫合腎盂，逐級關閉切口。

2 結果

術后6例患者無1例并發(fā)癥發(fā)生，復查KUB平片，5例結石全部取盡，1例腎上盞有一小結石殘留，經體外沖擊波碎石治療后，復查KUB平片，結石排盡。

3 討論

腎結石為泌尿外科常見多發(fā)病，隨著泌尿外科腔鏡技術的日新月異，經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)和輸尿管鏡碎石取石術(URS)成為了腎結石的首選治療方法。部分病人由于害怕經皮腎手術出血風險，主動要求選擇開放手術取石。在某些情況下，仍需傳統(tǒng)開放手術解決問題:①體外沖擊波碎石(ESWL)、URS和(或)PCNL作為腎結石的治療方式存在禁忌證。②ESWL、URS和(或)PCNL手術治療失敗，或上述治療方式出現并發(fā)癥需開放手術處理。③存在同時需要開放手術處理的疾病，例如腎內集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良等。在一些結石診療中心，腎結石病例中開放手術占1% ～5.4%，開放手術取石仍具有重要的臨床應用價值［1］。結石殘留是任何腎結石手術所面臨的問題，殘留結石一方面造成患者的心理陰影，也是導致結石復發(fā)而再次手術的最主要因素之一，甚至會造成尿路梗阻、感染、患腎功能喪失等嚴重后果［2］。開放性腎盂切開取石術雖然手術創(chuàng)傷較大，但優(yōu)點是取石比較完整，術中術后大出血的風險較小，且醫(yī)療費用不高。對于多發(fā)性和復雜性腎結石，由于手術探查視野小，盞頸狹窄，尋找結石有時完全憑手感，有些腎盞的小結石根本無法觸及，取盡結石很困難，術后常常出現結石殘留。針對這一情況，我院術中配合使用輸尿管短鏡，取得了很好的效果。其優(yōu)點有:①輸尿管短鏡鏡體短，操作方便，可到達大部分腎盞，并發(fā)癥少，可明顯提高結石取凈率。②清除結石碎塊時，直視下利用灌注泵水壓沖出結石，速度快且清石徹底。③取凈腎盂結石后，沿著結石在腎盂內的殘端直視下碎石，可防止減少腎盞撕裂大出血，避免了行腎實質切開取石，減少了術中術后出血及尿瘺的風險。④如術中由于腎旋轉不良等原因，造成術中操作困難，可游離患腎，左手握住腎臟，右手扶鏡，雙手配合，使輸尿鏡短鏡端到達目標腎盞。

綜上所述，對于開放性腎盂切開取石術，特別是多發(fā)性腎結石和復雜腎結石，術中配合使用輸尿管短鏡，可很大程度地提高結石清除率，且并發(fā)癥少，在有條件的基層醫(yī)院可作為一種安全、有效有方法。

［1］那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.人民衛(wèi)生出版社 ，2009:178

［2］李為兵，李新，金錫御.腎結石術后殘留結石及其防治探討［J］.第三軍醫(yī)大學學報2003，25(11):1013