張 成，馬 靖，封麗平，宿 利，王廣發(fā)

(北京大學第一醫(yī)院，北京100034)

阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的基本發(fā)病機制是睡眠狀態(tài)依賴的上氣道塌陷，并由此引起間歇性缺氧伴高碳酸血癥，最終導致血氧飽和波動和血流動力學改變，其病理生理過程與高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病等疾病密切相關。無創(chuàng)通氣治療是OSAHS最有效的療法。目前，臨床常用的通氣模式是持續(xù)正壓通氣(CPAP)和雙水平正壓通氣(BiPAP)。我院收治1例重度OSAHS患者，應用CPAP治療效果良好，但出院回家后改用BiPAP呼吸機出現中樞型呼吸暫停(CSA)和周期性呼吸(PB)?，F報告如下。

1 病例報告

患者男，60歲。打鼾史10余年，間斷性出現夜間陣發(fā)性憋氣，晨起頭暈，白天無明顯嗜睡。高血壓史15年，最高160/100 mmHg，平時口服絡活喜治療;無糖尿病等疾病。2012年9月28日因憋氣入院，輔助檢查示血尿便常規(guī)、生化與凝血指標及ECG、UCG、24 h動態(tài)心電圖、血壓監(jiān)測均無異常，CT肺動脈造影未見異常、纖維鼻咽鏡檢查未見明顯阻塞。未發(fā)現其他心肺疾病。10月8日多導睡眠監(jiān)測(PSG)示SpO2最低值為66%;呼吸暫停和低通氣指數49．6次/h，其中呼吸暫停為阻塞型43．4次/h、中樞型1．7次/h、混合型0．4次/h，低通氣4．2次/h。上氣道檢查無明顯異常。診斷為重度OSAHS、重度低氧血癥。遂行呼吸機壓力滴定，在應用CPAP(壓力為9．5 cmH2O)的情況下，患者的呼吸紊亂指數為4．6次/h、SpO2最低值為87%，故建議回家用CPAP呼吸機治療?；颊叱鲈夯丶?，1個月后對其進行電話隨訪，發(fā)現該患者在挑選呼吸機時，認為BiPAP的舒適性更高，故最終選用BiPAP-ST呼吸機在家治療，參數設置為壓力8～12 cmH2O，后備通氣頻率10次/min。治療3個月后，患者來醫(yī)院戴機復查PSG，未發(fā)現呼吸暫停和低通氣，但其呼吸節(jié)律不穩(wěn)定，并伴血氧波動，氧減指數9．2次/h?？紤]患者呼吸節(jié)律時快時慢的原因是應用Bi-PAP時導致CSA，觸發(fā)后備通氣，出現強制通氣模式下較慢的呼吸并伴血氧下降。據此，重新對患者行分段壓力滴定，即 BiPAP-ST 2 h、BiPAP-S 2 h、CPAP 2 h。給予BiPAP-ST［吸氣壓(IPAP)12 cm H2O，呼氣壓(EPAP)8 cm H2O，后備通氣頻率10次/h)］時，患者的呼吸紊亂指數為1．6次/h，但存在PB，潮氣量漸大漸小;給予 BiPAP-S(自主通氣模式，IPAP為 12 cmH2O，EPAP為8 cmH2O)時，出現了較多的 CSA。其總呼吸紊亂指數為5．6次/h，CSA指數為4．9次/h;給予CPAP 8．5 cmH2O時，其呼吸紊亂指數為0．8次/h，呼吸節(jié)律規(guī)整，未見PB和CSA。因此，建議患者應用CPAP呼吸機，壓力為8．5 cmH2O。

2 討論

無創(chuàng)通氣治療是OSAHS最有效的療法，臨床應用最多的是CPAP，其療效穩(wěn)定、使用簡便、價格較低。隨著無創(chuàng)通氣技術的發(fā)展，BiPAP以舒適性高、可用于不能耐受CPAP治療的OSAHS、肥胖低通氣(OHS)［1］、神經肌肉?。?］、重疊綜合征［3］而廣泛用于臨床。與CPAP比較，因BiPAP有IPAP、EPAP兩個壓力，故患者呼吸時的舒適度高;正因為有IPAP、EPAP的壓力差疊加在患者的基礎潮氣量上，所以相當于在一個固定的呼吸驅動情況下產生了更大的通氣反應。這是否會對患者的呼吸調控造成影響，目前少見報道。

1997年，Hommura等［4］報道1例57歲的重度OSAHS患者，其用BiPAP治療時CSA未改善甚至加重;并且保持BiPAP的EPAP不變，IPAP調得越高、CSA越重。此后少見類似報道。直到2005年，Johnson 等［5］對 BiPAP、CPAP 的作用進行了研究，作者將呼吸中樞調控不穩(wěn)的呼吸形式分為陳施呼吸(CSR)、PB和CSA 3種。CSR是指呼吸努力由強減弱，直至出現CSA，反復循環(huán)。PB是指呼吸努力的周期性增加、減弱，中間無中樞呼吸暫停。CSA是指出現無胸腹運動呼吸暫停而且呼吸暫停前后不伴有漸強—漸弱的呼吸努力變化。該研究報道睡眠呼吸紊亂需應用呼吸機治療的患者719例，其中95例滿足入組標準，進入比較CPAP和BiPAP療效的流程，其中阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)患者77例，以CSR為主者18例。應用BiPAP治療，治療后與未用呼吸機的基線值及用CPAP治療者相比，患者的中樞型呼吸紊亂(包括CSR、CSA及PB)增多，且BiPAP壓差越大、發(fā)生中樞型呼吸紊亂者越多;而在改善OSA、低通氣和氧減指數上，BiPAP和CPAP比較無統(tǒng)計學差異。

中樞型呼吸紊亂與呼吸調控不穩(wěn)有關。CSR常與心衰、中風和高海拔有關，約50%的心衰患者有CSR，心衰患者的循環(huán)時間延遲、繼發(fā)于肺間質水腫的呼吸驅動增高及肺容積降低，均易致CSR發(fā)生。研究發(fā)現，BiPAP通過以下機制增加中樞性呼吸紊亂的發(fā)生率和嚴重程度，即對每次特定的呼吸努力，BiPAP通氣支持增加了通氣反應，導致了高通氣狀態(tài);BiPAP壓差越大，過度通氣越重，越易使PCO2降至呼吸暫停閾值以下，進而出現呼吸暫停。Asyali等［6］提出了呼吸調控環(huán)路增益理論，用以描述呼吸調控的環(huán)路機制。該理論認為呼吸調控的環(huán)路增益越大，呼吸調控越不穩(wěn)定。BiPAP加重呼吸調控不穩(wěn)的機制也可用此模型解釋。BiPAP增加了效應器的增益，使一個特定呼吸驅動的發(fā)放產生了更大的通氣效應，導致呼吸調控環(huán)路增益增大，引起呼吸調控不穩(wěn)。此外，大潮氣量同樣可通過神經—化學抑制機制，在CO2分壓維持在正常水平的情況下導致呼吸暫停。而CPAP則可通過刺激上氣道機械感受器而增加呼吸驅動、穩(wěn)定咽部，同時增加血中CO2水平、穩(wěn)定呼吸，以減輕或消除CSA。

臨床上，并非所有OSAHS患者用BiPAP都出現或加重CSA，絕大多數在PSG下用BiPAP壓力滴定顯示出良好的療效，且并非CSR及其他中樞型呼吸紊亂患者不能用BiPAP。大量研究顯示，伴CSR的心衰患者用BiPAP后，其CSR及伴隨的其他呼吸紊亂明顯減輕［7，8］。說明 BiPAP增大通氣量影響呼吸調控，僅見于某些中樞化學感受器對CO2分壓波動過于敏感的患者。但對何種原因造成化學感受器敏感、何種人群易產生CSA、產生CSA的PSG結果有何特征等，目前尚不清楚;而且該現象是否一過性、應用CPAP治療一段時間呼吸驅動穩(wěn)定后是否可再接受BiPAP治療等問題，均有待進一步研究。

總之，BiPAP的優(yōu)勢毋庸置疑，其尤其適合于OHS患者、神經肌肉病及腦血管病所致的CSA患者;但對某些中樞化學感受器敏感的患者，BiPAP可能是加重其中樞呼吸紊亂的因素之一。因此，OSAHS患者(即使無任何合并癥)應用呼吸機前，應在PSG下進行呼吸機壓力滴定，以確定合適的治療壓力及通氣模式。

［1］Mokhlesi B．Obesity hypoventilation syndrome:a state-of-the-art review［J］．Respir Care，2010，55(10):1347-1362．

［2］Guilleminault C，Shergill RP．Sleep-disordered Breathing in neuromuscular disease［J］．Curr Treat Options Neurol，2002，4(2):107-112．

［3］張秀偉，蔡偉，晉發(fā)，等．雙水平氣道正壓通氣對重疊綜合征患者心功能及血管內皮功能的影響［J］．中華結核和呼吸雜志，2011，34(1):17-20．

［4］Hommura F，Nishimura M，Oguri M，et al．Continuous versus bilevel positive airway pressure in patient with idiopathic central sleep apnea［J］．Am J Respir Crit Care Med，1997，155(4):1482-1485．

［5］Johnson KG，Johnson DC．Bilevel positive airway pressure worsens central apneas during sleep［J］．Chest，2005，128(4):2141-2150．

［6］Asyali M，Berry R，Khoo M．Assessment of closed-loop ventilatory stability in obstructive sleep apnea［J］．IEEE Trans Biomed Eng，2002，49(3):206-216．

［7］Arzt M，Wensel R，Montalvan S，et al．Effects of dynamic bilevel positive airway pressure support on central sleep apnea in men with heart failure［J］．Chest，2008，134(1):61-66．

［8］Ogawa A，Iwase T，Yamamoto T，et al．Improvement of cheynestokes respiration，central sleep apnea and congestive heart failure by noninvasive bilevel positive pressure and medical treatment［J］．Circ J，2004，68(9):878-882． (收稿日期:2013-06-05)