孫?；郏捱B群

(1山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院，濟(jì)南250021;2泰安市中心醫(yī)院)

近年來，冠心病急性冠脈綜合征的發(fā)病率逐年提高，而且患者的發(fā)病年齡日趨年輕化。因此，及早開通狹窄及閉塞相關(guān)的冠脈血管，保證持續(xù)、有效的心肌水平再灌注治療，能明顯縮小心肌缺血面積，挽救心功能，降低患者的病死率，減少其心律失常、急性心衰、心源性死亡等并發(fā)癥發(fā)生，改善其預(yù)后。目前，經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)已經(jīng)成為心肌血運(yùn)重建的最重要方法，越來越多的醫(yī)院有能力開展PCI。然而，我們在行PCI時(shí)發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)心外膜下的冠脈血流，并不一定能完全實(shí)現(xiàn)缺血心肌的再灌注，仍有13%～15%的患者因心肌微循環(huán)灌注不良而出現(xiàn)慢血流、無復(fù)流(NRF)現(xiàn)象;其不僅增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且可致患者術(shù)后隨訪期間主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率明顯增加，嚴(yán)重影響其近、遠(yuǎn)期預(yù)后。因此，NRF現(xiàn)象發(fā)病機(jī)制研究已成為目前心血管內(nèi)科研究的熱點(diǎn)。本文結(jié)合文獻(xiàn)對PCI中冠脈的NRF現(xiàn)象的研究進(jìn)展綜述如下。

1 NRF的定義和分類

NRF是指在冠脈無明顯持續(xù)性機(jī)械性病變(如殘留狹窄、夾層、痙攣、血栓形成及急性閉塞)的情況下，前向血流顯著減慢(TIMI血流≤2級)或完全無血流(TIMI血流≤1級)的現(xiàn)象。1974年Kloner開展的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，解除大的傳輸性冠脈阻塞后心肌仍很少或無血流灌注，當(dāng)時(shí)他描述其現(xiàn)象為NRF現(xiàn)象。NRF現(xiàn)象常見于心肌，也可見于腦、腎、骨骼肌等處。NRF造成的組織損傷實(shí)際上是缺血在時(shí)間上的延續(xù)和程度上的疊加。Eeckhout等［1］根據(jù)發(fā)生機(jī)制不同將NRF分為3種類型:一是實(shí)驗(yàn)性NRF:指實(shí)驗(yàn)條件下和(或)機(jī)械性血管再通時(shí)產(chǎn)生的NRF;二是心肌梗死再灌注NRF:是指急性心肌梗死(AMI)發(fā)生時(shí)，給予藥物治療和(或)行冠脈血管再通時(shí)發(fā)生的NRF;三是冠脈造影NRF:是指行PCI時(shí)所顯示的NRF。Galiuto［2］根據(jù)形態(tài)學(xué)及功能學(xué)特點(diǎn)將NRF分為兩類，一類是解剖型NRF:是指因冠脈微循環(huán)血流的解剖結(jié)構(gòu)受到破壞而導(dǎo)致的心肌細(xì)胞不可逆損傷;另一類是功能型NRF:是指解剖結(jié)構(gòu)完整的微循環(huán)血管在發(fā)生痙攣或栓塞的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的可逆性損傷。

2 NRF現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制

2．1 微循環(huán)血管栓塞 AMI患者行再灌注治療時(shí)，隨著血管的再通，管腔內(nèi)斑塊可發(fā)生破裂，隨血流到達(dá)遠(yuǎn)端微循環(huán)，同時(shí)激活血小板使其黏附、聚集等，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端冠脈血管栓塞，發(fā)生NRF。同時(shí)血管內(nèi)皮的連續(xù)性、完整性受到破壞，釋放血管活性物質(zhì)使血管張力增加等原因，可加重微循環(huán)阻塞和NRF現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)［3］，在冠脈介入過程中，應(yīng)用遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置可抽吸出肉眼可見的血栓性物質(zhì)，經(jīng)鏡下及組織學(xué)檢查證實(shí)為血栓或粥樣斑塊物質(zhì)，從而證實(shí)了在斑塊破裂基礎(chǔ)上所致血栓栓塞是NRF現(xiàn)象的主要發(fā)病機(jī)理之一。

2．2 微循環(huán)血管痙攣 當(dāng)微循環(huán)血管發(fā)生痙攣時(shí)可發(fā)生功能性NRF，其機(jī)制為:①當(dāng)冠脈血管缺血再灌注時(shí)，應(yīng)用球囊擴(kuò)張(和)或支架置入增強(qiáng)了對血管壁的牽拉，對血管內(nèi)皮造成一定程度的損傷，可引起交感神經(jīng)興奮、NO等內(nèi)皮依賴性舒張因子生成減少，增強(qiáng)縮血管效應(yīng);同時(shí)細(xì)胞攣縮也可加劇微血管狹窄［4］。②ATP敏感鉀通道受抑制。③球囊或支架擴(kuò)張時(shí)，斑塊、血栓碎裂，釋放血栓素A2和5-羥色胺等縮血管因子。④活化的中性粒細(xì)胞、血小板釋放縮血管物質(zhì)導(dǎo)致微血管痙攣［5，6］。

2．3 白細(xì)胞和血小板作用 冠脈血管再灌注時(shí)血管內(nèi)皮受損，大量中性粒細(xì)胞活化并堆積在血管內(nèi)，同時(shí)血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受體被激活，使白細(xì)胞和血小板在血管內(nèi)黏附、聚集，形成微血栓阻塞毛細(xì)血管，干擾血流。中性粒細(xì)胞總數(shù)、血小板活性與NRF、左室負(fù)性重構(gòu)和MACE發(fā)生率呈正相關(guān)，是嚴(yán)重微血管損傷的獨(dú)立預(yù)測因素［7，8］。

2．4 組織因子(TF)和組織因子途徑抑制物 TF即Ⅲ因子，其廣泛地存在于粥樣斑塊的細(xì)胞和非細(xì)胞成分中，動(dòng)脈粥樣硬化可引起動(dòng)脈損傷;當(dāng)富含脂質(zhì)的粥樣斑塊自發(fā)破裂后，可致其核心的活性TF暴露于循環(huán)血中，從而啟動(dòng)外源性凝血因子機(jī)制，形成凝血酶和纖維蛋白，最終導(dǎo)致微血栓形成。TF啟動(dòng)凝血途徑，一方面促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞分泌促炎癥細(xì)胞因子IL-6、IL-8，促進(jìn)白細(xì)胞及血小板活化因子合成和釋放;另一方面破壞TF，激活并結(jié)合其他凝血因子，產(chǎn)生更多血栓，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，促進(jìn)NRF發(fā)展［9］。TF途徑抑制物是TF惟一的特異性抑制劑，具有抗凝、抗炎作用。2．5 氧自由基介導(dǎo)的微循環(huán)血管損傷 AMI梗死相關(guān)組織缺血再灌注時(shí)激活中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生大量氧自由基，作用于毛細(xì)血管內(nèi)皮增加心肌細(xì)胞膜的通透性，引起水腫;同時(shí)激活炎性細(xì)胞浸潤，引起毛細(xì)血管壁和心肌細(xì)胞水腫，進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮損傷，當(dāng)管徑＜5μm時(shí)紅細(xì)胞難以通過;此外，水腫的心肌細(xì)胞也可能壓迫毛細(xì)血管床，導(dǎo)致血流中斷，最終造成毛細(xì)血管機(jī)械性阻塞［10］。

2．6 炎癥細(xì)胞因子 缺血缺氧時(shí)，炎癥反應(yīng)的上游物質(zhì)核因子κB(NF-κB)激活，使一系列炎癥因子生成增加，加重炎癥反應(yīng)，損傷微循環(huán)，導(dǎo)致 NRF。TNF-α能誘導(dǎo)血管炎癥反應(yīng)，引起內(nèi)皮功能障礙，減少冠脈血流儲(chǔ)備，從而介導(dǎo)微循環(huán)損傷發(fā)生NRF。此外，高水平的N末端鈉尿肽前體是直接PCI后NRF的獨(dú)立預(yù)測因素，急性高血糖也可導(dǎo)致NRF。而天然抗氧化劑如維生素C、維生素E等可減少NRF 發(fā)生［9］。

3 發(fā)生NRF現(xiàn)象的高危因素

3．1 臨床因素 AMI、梗死后心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、心源性休克、冠脈迂曲血流緩慢綜合征、冠脈搭橋手術(shù)后等。

3．2 血管影像特征 下列血管影像易發(fā)生無復(fù)流，即接近閉塞、潰瘍、血栓、鈣化、大隱靜脈橋病變。

3．3 手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法對NRF的影響 Yip等研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后240 min內(nèi)血運(yùn)重建者，其NRF發(fā)生率明顯低于240 min后血運(yùn)重建者(P＜0．01)。提示盡早地施行血運(yùn)重建治療有助于防治介人術(shù)后的NRF發(fā)生。AMI后行直接PTC者的NRF發(fā)生率為12% ～14%，先行直接PTC、再行支架治療者為2．3% ～15．1%;無AMI組行直接PTC 者為0．7% ～1．3%，旋磨治療組行 PCI者為1．2% ～9．l%，定向旋切治療組行PCI者為0～13．4%，靜脈橋旋切治療組行PCI者為7．2% ～18．0%。

4 NRF的臨床表現(xiàn)

NRF的臨床表現(xiàn)取決于受累心肌的范圍、基礎(chǔ)心臟功能，以及是否同時(shí)存在其他冠脈病變。NRF通常表現(xiàn)為胸痛(74%)和心電圖缺血性ST段抬高(60%)，約26%的患者無癥狀，34%的患者心電圖無明顯改變。此外，NRF還可導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯、低血壓狀態(tài)、心律失常、心肌梗死、心源性休克甚至猝死。心肌NRF可致心肌受損，使梗死的心肌延展和擴(kuò)展、左室重構(gòu)，影響心肌恢復(fù)。

5 NRF的診斷和評價(jià)方法

5．1 冠脈造影 冠脈造影是檢測NRF的重要手段，其可直接觀察冠脈內(nèi)血流情況及冠脈血管有無形成夾層、血栓、栓塞、痙攣等情況。但冠脈造影判斷NRF存在一定局限性:①即使冠心病患者的心外膜、冠脈大血管血流為TIMI血流3級，其超聲及核素檢查仍提示16% ～33%的患者存在NRF。②冠脈血管再灌注后發(fā)生的NRF可以是逐漸形成的動(dòng)態(tài)過程，而冠脈造影在連續(xù)觀察其動(dòng)態(tài)變化方面受限。

5．2 心肌聲學(xué)造影(MCE)MCE是臨床評價(jià)介入治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)心肌灌注情況或NRF的重要方法，可在床旁進(jìn)行操作，實(shí)時(shí)觀察患者的心肌灌注恢復(fù)情況;其費(fèi)用相對較低，可重復(fù)對照觀察，有臨床實(shí)用性。

5．3 心電圖ST段改變 心電圖中上抬的ST段迅速回落是心肌有效灌注的重要標(biāo)志。再灌注后冠脈血流TIMI 3級、經(jīng)MCE證實(shí)心肌灌注良好的AMI患者，其ST段迅速降低;而心肌NRF患者的ST段則持續(xù)不降，甚至在原基礎(chǔ)上繼續(xù)抬高。故心電圖ST段回落百分比也是評價(jià)NRF的指標(biāo)之一。

5．4 血管內(nèi)超聲 血管內(nèi)超聲是將超聲探頭直接置于血管腔內(nèi)探測，其頂端的傳感器可顯示冠脈的斷層影像，準(zhǔn)確地測量血管腔直徑，觀察管腔結(jié)構(gòu)，評估斑塊的體積和形態(tài)，從而評價(jià)NRF。

5．5 放射性核素心肌顯像 放射性核素心肌顯像是一種評價(jià)NRF的無創(chuàng)性檢查方法，分為心肌灌注顯像、心肌代謝顯像兩種。

5．6 冠脈內(nèi)多普勒血流導(dǎo)絲 IRA的血流速度和多普勒頻譜形態(tài)變化可間接反映微血管灌注狀態(tài)，判斷心肌NRF。但其受心率、心臟前后負(fù)荷的影響而有一定的局限性。

5．7 其他 腺苷負(fù)荷結(jié)合心臟彩超實(shí)驗(yàn)、染料視頻密度曲線和同位素標(biāo)記微顆粒聚合人體白蛋白等方法，對NRF的診斷也有較大幫助。

6 NRF的預(yù)防和治療

目前，因NRF的發(fā)病機(jī)制尚未完全證實(shí)，故臨床上對NRF的防治有一定困難，大致分為藥物治療和機(jī)械性治療兩種。

6．1 藥物治療

6．1．1 腺苷 腺苷能減小梗死面積，擴(kuò)張血管，保持血管內(nèi)皮的完整性，起到與缺血預(yù)適應(yīng)相似的心肌保護(hù)作用。劉思泰等［11］研究顯示，腺苷通過升高NO、降低內(nèi)皮素，對心肌梗死再灌注的NRF現(xiàn)象具有明顯的保護(hù)作用。

6．1．2 維拉帕米 維拉帕米屬于鈣通道阻滯劑，其可降低微血管阻力，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載，改善心肌細(xì)胞的代謝，減輕再灌注引起的損傷。研究表明，AMI患者行PCI后立即給予維拉帕米，可減小MCE證實(shí)的NRF區(qū)域和校正的TIMI幀數(shù)，改善患者的臨床預(yù)后。德國 Wermer等［12］報(bào)道212例 AMI行介入治療過程中發(fā)生NRF患者，對其冠脈內(nèi)緩慢注射維拉帕米后，65%的患者冠脈血流達(dá)到TIMI 3級，有效逆轉(zhuǎn)了NRF現(xiàn)象。

6．1．3 硝酸甘油 Amit等［13］報(bào)道，冠脈內(nèi)注入硝酸甘油對NRF本身的療效非常有限，但硝酸甘油可能逆轉(zhuǎn)同時(shí)并存的冠脈痙攣，使用該藥不增加不良反應(yīng)，而且能顯著降低患者6個(gè)月內(nèi)的病死率，以及心肌梗死和心臟血運(yùn)重建術(shù)的發(fā)生率。

6．1．4 尼可地爾 尼可地爾是一種ATP敏感性鉀離子通道開放劑，同時(shí)具有類硝酸酯特性，其通過以上機(jī)理擴(kuò)張冠脈，改善心肌供血;還可抑制血小板聚集，有防止血栓形成、預(yù)防 NRF作用。Kawai等［14］研究發(fā)現(xiàn)，在PCI前靜脈應(yīng)用6 mg尼可地爾，可較好地預(yù)防冠脈血管NRF，改善心肌再灌注，降低靶血管血運(yùn)重建率。SMART研究也發(fā)現(xiàn)，AMI患者行PCI的同時(shí)，冠脈血管內(nèi)注射尼可地爾組的NRF現(xiàn)象發(fā)生率明顯低于不用尼可地爾組［15］。

6．1．5 血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑 血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可通過抑制血小板表面Ⅱb/Ⅲa受體而抑制血小板聚集，抑制縮血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)釋放，減少PCI過程中微血栓脫落和微栓塞發(fā)生。Montalescot等［16］薈萃性分析了6項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)PCI前靜脈注射替羅非班和阿昔單抗可較好地預(yù)防冠脈NRF，早期使用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的患者病死率下降28%。

6．1．6 內(nèi)皮素(ET)受體拮抗劑 ET是一種血管內(nèi)皮產(chǎn)生的具有縮血管活性的肽類物質(zhì)，ET-1是其中具有生理活性的物質(zhì)。Niccoli等［17］研究發(fā)現(xiàn)，血漿ET-1水平能預(yù)測直接PCI后行血管造影中NRF的發(fā)生率。Zhao等［18］研究發(fā)現(xiàn)，長期接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療的患者，其行PCI中的NRF發(fā)生率明顯低于未接受ACEI藥物者。預(yù)防NRF可能與ACEI藥物改善內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用有關(guān)。在高危冠心病患者中，長期給予ACEI藥物可改善其冠脈血流及遠(yuǎn)期預(yù)后。

6．2 機(jī)械性措施

6．2．1血栓抽吸導(dǎo)管裝置 該 裝置通過負(fù)壓吸引將血管遠(yuǎn)端的栓子吸出，從而減少了遠(yuǎn)端血管栓塞發(fā)生的概率。血栓抽吸導(dǎo)管是目前臨床應(yīng)用最普遍的血栓清除裝置，其在急診PCI中的應(yīng)用越來越廣泛，并得到認(rèn)可;其可明顯降低NRF或慢復(fù)流發(fā)生，改善靶血管血流狀況及患者的預(yù)后。TAPAS研究證實(shí)，急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI球囊擴(kuò)張或置入支架前應(yīng)用血管抽吸，可明顯改善心肌再灌注，降低NRF發(fā)生率，降低9～12個(gè)月的心源性死亡發(fā)生率。

6．2．2 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置是采用濾網(wǎng)裝置防止栓子進(jìn)入遠(yuǎn)端冠脈微循環(huán)，造成微血管栓塞。Sutsch等［19］報(bào)道39例高?；颊?，包括急性、亞急性、慢性完全阻塞或次全阻塞病變，嚴(yán)重狹窄或不穩(wěn)定型心絞痛，其在Percusurge保護(hù)下行介入治療，均獲得TIMI3級血流，無發(fā)生與Percusurge有關(guān)的并發(fā)癥。

6．2．3 直接支架置入 在行冠脈支架置入術(shù)前給予球囊預(yù)先擴(kuò)張冠脈病變處時(shí)，可使病變處斑塊破裂、脫落，并隨血流引起遠(yuǎn)端血管栓塞。Antoniucci等［20］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用球囊預(yù)擴(kuò)張冠脈狹窄病變處，其遠(yuǎn)端血管發(fā)生NRF的概率明顯高于直接行支架置入者。Silva-Orrego等［21］也發(fā)現(xiàn)，在冠脈狹窄病變處直接行支架置入，其術(shù)后NRF的發(fā)生率明顯低于支架置入術(shù)前常規(guī)行球囊預(yù)擴(kuò)張者。以上兩個(gè)研究均提示，直接冠脈內(nèi)支架置入術(shù)能較好地防治NRF。直接行冠脈內(nèi)支架置入術(shù)可明顯降低斑塊碎裂、脫落的概率，且對血栓、斑塊起到支撐和限制作用，因而降低了NRF的發(fā)生。

7 NRF的預(yù)后轉(zhuǎn)歸

NRF患者的預(yù)后取決于心肌受累的面積、程度、基礎(chǔ)心功能，以及其是否合并其他冠脈血管病變。NRF的存在既是心肌損傷、梗死延展的標(biāo)志，也是心室重塑、心功能恢復(fù)障礙的預(yù)測指標(biāo)。NRF與再灌注比較，心臟破裂、心力衰竭、惡性心律失常和心臟停搏發(fā)生率增加。隨著心血管介入治療的進(jìn)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)了NRF的重要性和風(fēng)險(xiǎn)性。因此，NRF現(xiàn)象是心血管介入醫(yī)生面臨的一個(gè)重要挑戰(zhàn)。

［1］Eeckhout E，Kern MJ．The coronary no-reflow phenomenon:a review of mechanisms and therapies［J］．Eur Heart J，2001，22(9):729-739．

［2］Galiuto L．Optimal therapeutic strategies in the setting of postinfarct noreflow:the need for a pathogenetic classification［J］．Heart，2004，90(2):123-125．

［3］Li L，Liu TW，Cheem TH，et al．Percutaneous coronary intervention with the use of percusurge guardwire in acute myocardial infarction patients［J］．Chin J Emerg Med(Chinese)，2004，13(9):581-583．

［4］Reffelmann T，Kloner RA．The no-reflow phenomenon:A basic mechanism of myocardial ischemia and reperfusion［J］．Basic Res Cardiol，2006，101(5):359-372．

［5］盧競前，李易，李建美，等．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中對無復(fù)流現(xiàn)象預(yù)防的臨床研究［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27(6):511．

［6］Sakuma T，Leong-Poi H，F(xiàn)isher NG，et al．Further insights into the no-reflow phenomenon after primary angioplasty in acute myocardial infarction:the role of microthromboemboli［J］．J Am Soc Echocardiogr，2003，16(1):15-21．

［7］Mangiacapra F，Muller O，Ntalianis A，et al．Comparison of 600 versus 300-mg clopidogrel loading dose inpatients with ST-segment elevation myocardial in farction undergoing primary coronary angioplasty［J］．Am JCardiol，2010，106(9):1208-1211．

［8］Campo G，Valgimigli M，Gemmati D，et al．Value of platelet reactivity in predicting response to treatment and clinical outcome in patiens undergoing primary coronary intervention:insights into the STRATEGY Study［J］．J Am Coll Cardiol，2006，48(11):2178-2185．

［9］陳藝，顏紅兵．心肌缺血再灌注后無復(fù)流發(fā)生的分子機(jī)制［J］．中國介入心臟病學(xué)雜，2011，19(3):168-171．

［10］Matsumoto H，Inoue N，Takaoka H，et al．Depletion of antioxidants is associated with no-reflow phenomenon in acute myocardial infarction［J］．Clin Cardiol，2004，27(8):466．

［11］劉思泰，鄧燕，王華，等．腺苷對心肌梗塞再灌注無復(fù)流的保護(hù)作用及其對一氧化氮和內(nèi)皮素影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］．微循環(huán)雜志，2006，16(1):17-19，22．

［12］Werner GS，Lang K，Kuehnert H，et al．Intracoronary verapamil for reversal of no-reflow during coronary angioplasty for acute myocardial infarction［J］．Catheter Cardiovasc Interv，2002，57(4):444-451．

［13］Amit G，Cafri C，Yaroslavtsev S，et al．Intracoronary nitroprusside for the prevention of the no-reflow phenomenon after primary percutaneous coronary intervention inacute myocardial infarction．A randomized，double-blind，placebo-controlled clinical trial［J］．Am Heart J，2006，152(887):e9-14．

［14］Kawai Y，Hisamatsu K，Matsubara H，et al．Intravenous administr ation of nicorandil immediately before percutaneous coronary intervention can prevent slow coronary flow phenomenon［J］．Eur Heart J，2009，30(7):765-772．

［15］Ota S，Nishikawa H，Takeuchi M，et al．Impact of nicorandil to prevent reperfusion injury in patients with acute myocardial infarction:Sigmart Multicenter Angioplasty Revascularization Trial(SMART)［J］．Circ J，2006，70(9):1099-1104．

［16］Montalescot G，Borentain M，Payot L，et al．Earl yvsl ate administration of glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibition in primary percutaneous coronary intervention of acute ST-segment elevation myocardial infarction:ameta-analysis［J］．JAMA，2004，292(3):362-366．

［17］Niccoli G，Lanza GA，Shaw S，et al．Endo thelin 1 and acute myocardial infarction:a no-reflow mediator after successful percutaneous myocardial revascularization［J］．Eur Heart J，2006，27(15):1793-1798．

［18］ Zhao JL，Yang YJ，Zhang YH，et al．Chronic pretreatment of ACEIreduces no-reflow in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty［J］．Clin Cardiol，2007，30(3):130-134．

［19］Stsch G，KiowskI W，Bossard A，et al．Use of an embolicontainment and retrieval system during percutaneous coronary angioplasty innative coronary arteries［J］．Schweiz Med Wochenschr，2000，130(33):1135-1145．

［20］Antoniucci D，Valenti R，Migliorini A，et al．Direct infarct artery stenting without predilation and no-reflow in patients with acutemyocardial in farction［J］．Am heart J，2001，142(4):684-690．

［21］Silva-Orrego OP，Bigi R，Colombo P，et al．Direct stenting after thrombus removal before primar y angioplasty in acute myocardial infarction［J］．J Interv Cardiol，2008，21(4):300-306．