張玉愛 陸立嵐

張玉愛:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任

急性心肌梗死(AMI)發(fā)病率逐漸上升，誘發(fā)AMI的主要原因是心臟供血的冠狀動(dòng)脈突然堵塞，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供應(yīng)的心肌發(fā)生變性壞死。如能開通梗死的血管將能最大程度地?fù)尵忍幱谌毖獱顟B(tài)的心肌，縮小心肌梗死的范圍，最大程度地保護(hù)心臟功能，從而進(jìn)一步減少再住院率、病死率，提高患者的生活質(zhì)量。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是非常有效的冠狀動(dòng)脈再灌注手段，可使相應(yīng)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血、再梗死率等重大臨床事件減少［1］。AMI 行PCI 術(shù)中認(rèn)真細(xì)致的觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，針對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理問題，采取有效的護(hù)理措施，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。現(xiàn)將AMI 患者行介入治療護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月～2012年12月在我科住院的AMI 行PCI 治療的患者10例，其中男7例，女3例。年齡57～78 歲，平均66 歲。均符合WHO 的AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)胸痛＞30 min，心電圖至少2 個(gè)相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ，Ⅲ，avF 導(dǎo)聯(lián)中2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高＞1 mm，血清心酶譜超過正常參考值的2 倍，所有病例均行冠狀動(dòng)脈造影。

1.2 手術(shù)方法 急診患者術(shù)前頓服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，擇期患者術(shù)前3 d 服阿司匹林150 mg每日1 次，氯吡格雷75 mg 每日1 次，在導(dǎo)管室局麻下行橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺放入鞘管，鞘內(nèi)注入肝素2000 U持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，導(dǎo)引鋼絲經(jīng)過病變部位后顯示冠脈再通，追加肝素鈉70 U/kg 再送入規(guī)格、型號(hào)合格的支架球囊至病變處，用球囊加壓器8～6 個(gè)大氣壓進(jìn)行擴(kuò)張球囊并釋放支架，同時(shí)進(jìn)行冠脈造影示血流通暢拔除動(dòng)脈鞘，局部加壓包扎。術(shù)后皮下注射低分子肝素5000 U，12 h 1 次，注射5～7 d;氯吡格雷150 mg口服，每日1 次，服用1年;阿司匹林150 mg 口服，每日1 次，長期服用。

2 觀察和護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 PCI 成功的關(guān)鍵是充分的術(shù)前準(zhǔn)備，患者入院后即行各項(xiàng)常規(guī)檢查，心酶譜、心電圖、肌鈣蛋白、凝血檢查等內(nèi)容，同時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，靜脈留置針常規(guī)在左上肢穿刺。在轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)管室過程中專人護(hù)送，備心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、搶救藥品等。

2.1.2 心理護(hù)理 AMI 患者突然起病，胸痛劇烈，多數(shù)患者有瀕死感，表情痛苦，緊張、焦慮、恐懼，部分患者表現(xiàn)為心肌加快、呼吸急促、血壓升高，肌體耗氧增加而加重病情［2］。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)性地做好心理護(hù)理，向患者介紹PCI 的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)的目的、過程、方法、注意事項(xiàng)以及導(dǎo)管室的環(huán)境、手術(shù)醫(yī)師等。必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)做好家屬的思想工作，配合、鼓勵(lì)、支持、安慰患者，使其處于最佳的狀態(tài)配合手術(shù)。

2.2 術(shù)中觀察與處理

2.2.1 心室顫動(dòng)的預(yù)防及處理 心室顫動(dòng)是PCI 術(shù)中患者死亡的主要原因之一，與介入導(dǎo)管的刺激、冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度、造影劑滯留、操作技巧等有關(guān)，患者表現(xiàn)為意識(shí)喪失、雙眼凝視、四肢抽搐、血壓脈搏測不到。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心電圖及生命體征變化，出現(xiàn)室顫時(shí)立即胸外心臟按壓，200～300 J 非同步直流電復(fù)律及靜脈注射腎上腺素，爭分奪秒地進(jìn)行搶救。在造影過程中緩慢注射造影劑，指導(dǎo)患者用力咳嗽以促進(jìn)造影劑迅速從冠脈中排出［3］。本組1例患者術(shù)中發(fā)生室顫經(jīng)電復(fù)律成功后繼續(xù)完成手術(shù)。

2.2.2 血管迷走神經(jīng)反射的預(yù)防與處理 血管迷走神經(jīng)反射與精神緊張、疼痛、低血容量等有關(guān)，表現(xiàn)為心率減慢、反射性低血壓?；颊咭坏┬g(shù)中出現(xiàn)意識(shí)模糊、面色蒼白、心率減慢、血壓下降等癥狀，立即靜脈注射阿托品1 mg、多巴胺3～5 mg，維持血壓，同時(shí)快速補(bǔ)充血容量緩解癥狀。術(shù)中注意做好心理護(hù)理，安慰鼓勵(lì)患者，避免一些不良言語刺激;穿刺拔管時(shí)充分局部麻醉，減輕疼痛刺激;術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者面色、生命體征及心電圖變化。

2.2.3 術(shù)中嘔吐的預(yù)防與護(hù)理 術(shù)中嘔吐多與梗死的面積、應(yīng)用的藥物、心理狀態(tài)有關(guān)，應(yīng)充分評(píng)估患者存在嘔心、惡吐的原因，熱情關(guān)心安慰患者，消除緊張情緒。惡心時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸，做吞咽動(dòng)作減輕癥狀［4］，一旦嘔吐指導(dǎo)患者頭偏向一側(cè)，立即清除嘔吐物，防止窒息，協(xié)助患者溫水漱口，囑患者嘔吐時(shí)不能移動(dòng)身體，避免身體移動(dòng)影響操作，確保手術(shù)進(jìn)行。

2.3 術(shù)后觀察及護(hù)理

2.3.1 術(shù)后休息與康復(fù) PCI 術(shù)后患者臥床休息24 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，保持平臥位，避免負(fù)壓增高的因素;腰酸不適時(shí)給予局部按摩、墊軟枕，向患者解釋臥床的重要性。術(shù)后24 h 進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，包括協(xié)助翻身、按摩上下肢，無并發(fā)癥者逐漸過渡到斜坡臥位、半臥位，到坐位，逐漸增加活動(dòng)量，每次15～30 min，每日2～3 次，活動(dòng)時(shí)以不感到心悸、胸悶為宜，4～5 d 后逐漸下床活動(dòng)，2 周患者基本自理。

2.3.2 飲食指導(dǎo) 血鈉濃度的變化對(duì)AMI 的預(yù)后有直接的影響［5］。在合理的治療方案前提下，進(jìn)行飲食指導(dǎo)，應(yīng)進(jìn)食低熱量、低脂肪、低膽固醇、高維生素飲食，注意少量多餐，可進(jìn)食可口的湯羹、豆腐乳、蔬菜等，少飲白開水，可飲新鮮的果汁，向家屬解釋正確攝入鈉鹽的重要性，根據(jù)患者的心功能情況指導(dǎo)鈉鹽的攝入量，食欲減退者應(yīng)注意飲食的色、香、味，適當(dāng)增加鈉鹽的攝入，防止低鈉血癥。

2.3.3 穿刺部位出血和血腫 與術(shù)中使用肝素、術(shù)后壓迫不當(dāng)、動(dòng)脈損傷、術(shù)后未制動(dòng)等有關(guān)。術(shù)后穿刺處用彈力繃帶8 字型包扎或用止血器壓迫止血(橈動(dòng)脈)，術(shù)后肢體制動(dòng)，嚴(yán)密觀察穿刺部位，觀察出血情況、敷料有無潮濕、局部血腫及切口周圍淤血情況，如發(fā)現(xiàn)滲血多，可用手法加壓、沙袋壓迫，調(diào)整止血器的松緊度，如血腫較大可用注射器抽出淤血，高齡和低齡患者應(yīng)常規(guī)用約束帶，保持肢體制動(dòng)，同時(shí)做好溝通解釋工作。本組1例患者術(shù)后發(fā)生出血，經(jīng)調(diào)整止血器壓力出血逐漸停止。

2.3.4 假性動(dòng)脈瘤的形成 術(shù)后假性動(dòng)脈瘤多由于血壓升高，老年患者排便用力、腹壓升高引起，一旦出現(xiàn)切口疼痛、腫塊形成、聽診有血管雜音須及早治療，因此應(yīng)保持大小便通暢，控制血壓在160/90 mmHg 以下。一旦確診假性動(dòng)脈瘤，給予加壓包扎，以聽不到股動(dòng)脈雜音能觸及足背動(dòng)脈為準(zhǔn)，直至復(fù)查B 超動(dòng)脈瘤消失。

3 結(jié) 果

10例患者經(jīng)PCI 術(shù)后，造影示冠狀動(dòng)脈血流通暢殘余狹窄＜30%。其中術(shù)中發(fā)生室顫1例，嘔吐2例;術(shù)后穿刺部位出血1例，寒顫1例，經(jīng)治療癥狀消失痊愈出院，搶救成功率100%。

4 小 結(jié)

PCI 應(yīng)用于AMI 患者可快速、充分、持久地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，縮小梗死范圍，改善心功能及臨床預(yù)后，但由于患者急性起病，健康知識(shí)缺乏，藥物的不良反應(yīng)、手術(shù)的各種刺激直接影響手術(shù)的成功及預(yù)后。通過總結(jié)，我們對(duì)AMI 患者存在的護(hù)理問題制定針對(duì)性的護(hù)理措施，通過積極防范各種并發(fā)癥有效地降低了PCI 患者并發(fā)癥的發(fā)生率，大大提高了搶救成功率，同時(shí)患者的舒適度增高，提高了生活質(zhì)量。

［1］ 李雪梅，郭 鑫.高齡心肌梗死患者介入治療術(shù)后護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，27(9):1079-1080.

［2］ 黃海英.急性心肌梗死介入治療的護(hù)理新進(jìn)展［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6(5):481-482.

［3］ 梁曉雅.急性心肌梗死介入治療術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的急救護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(20):1876-1878.

［4］ 孟慶娜，李國慶，白曉東.急性心肌梗死介入治療術(shù)中惡心、嘔吐的護(hù)理［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20(11):913-914.

［5］ 周雪華.急性心肌梗死患者早期血鈉變化及預(yù)后關(guān)系及護(hù)理 干 預(yù)［J］.護(hù) 士 進(jìn) 修 雜 志，2010，25 (11):1001-1002.