黃新紅 李 濤

手術(shù)患者往往因?yàn)樾g(shù)前疾病本身的消耗，手術(shù)、麻醉對(duì)胃腸道的刺激，術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)對(duì)胃腸動(dòng)力恢復(fù)及分泌、吸收功能產(chǎn)生了干擾及影響，統(tǒng)稱為術(shù)后胃腸道功能紊亂(PGID)。PGID使機(jī)體吸收功能處于抑制狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體處于營養(yǎng)失衡狀態(tài)，故術(shù)后營養(yǎng)支持治療至關(guān)重要。臨床營養(yǎng)支持有腸內(nèi)與腸外兩大類，而腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理要求。有研究表明［1］，胃的功能可于術(shù)后1～2 d恢復(fù)正常，大腸功能與術(shù)后3～5 d恢復(fù)正常，而小腸的蠕動(dòng)、消化吸收功能在術(shù)后幾小時(shí)即可恢復(fù)正常，腸內(nèi)營養(yǎng)可在腸道術(shù)后6 h進(jìn)行。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)小腸有局部營養(yǎng)作用，能刺激腸蠕動(dòng)，并可使腸功能提前恢復(fù)。胃腸道手術(shù)患者常存在不同程度的營養(yǎng)不良及免疫功能障礙，手術(shù)創(chuàng)傷又使分解代謝增加，機(jī)體營養(yǎng)消耗增多，筆者認(rèn)為做好臨床營養(yǎng)支持與護(hù)理，將腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)靈活有機(jī)地結(jié)合在一起，控制及減輕術(shù)后營養(yǎng)不良現(xiàn)象，從而降低并發(fā)癥發(fā)生及促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 營養(yǎng)支持的作用

2001年16 版Sabislon外科教科書將營養(yǎng)支持與抗生素的發(fā)展、麻醉學(xué)的進(jìn)步、重癥監(jiān)護(hù)、器官移植等并列入20世紀(jì)的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，顯示出其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的重要作用。目前，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的功能包括:(1)補(bǔ)充性營養(yǎng)支持，即對(duì)原有營養(yǎng)不良或因疾病(如腸瘺)丟失營養(yǎng)過多者進(jìn)行糾正或補(bǔ)充。(2)維護(hù)性營養(yǎng)支持，因疾病危重，分解代謝率高于合成代謝率(如重癥急性胰腺炎時(shí))，或是由于疾病、手術(shù)不能經(jīng)口進(jìn)食5 d以上時(shí)，營養(yǎng)供給的目的在于維持基礎(chǔ)需要量。(3)治療性營養(yǎng)支持，某些特殊營養(yǎng)物質(zhì)如谷氨酰胺、魚油、精氨酸等有藥理性作用，稱為藥理性營養(yǎng)，在疾病的康復(fù)中，有明確的治療性作用，或成為危重患者治療中不可缺少的部分［2］。

2 營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法

如何對(duì)一個(gè)患者進(jìn)行客觀的、全方位的營養(yǎng)評(píng)價(jià)，是決定是否需要對(duì)其進(jìn)行營養(yǎng)支持的前提。目前比較受到認(rèn)可的營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具分別為全面營養(yǎng)評(píng)價(jià)法(SGA)及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(2002 NRS2002)，前者由Detsky等［3］于1987年首先提出，處于該評(píng)價(jià)的B級(jí)與C級(jí)患者需要營養(yǎng)支持治療，該評(píng)價(jià)工具被美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)所推薦［4］;后者由 Kondrup 等［5］于 2002年提出，在總分7分中大于等于3分被認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，該評(píng)價(jià)工具被歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)所推薦［6］。兩種評(píng)價(jià)工具經(jīng)遲俊濤等［7］進(jìn)行臨床病例比較發(fā)現(xiàn)，SGA不是發(fā)現(xiàn)早期及急性營養(yǎng)不良的工具，側(cè)重于營養(yǎng)不良的治療，而NRS2002則易于識(shí)別早期和急性疾病導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，有利于營養(yǎng)不良的的篩查及早期預(yù)防。

3 營養(yǎng)方式的選擇及相關(guān)并發(fā)癥

3.1 術(shù)后營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)兩種

3.1.1 根據(jù)2008年歐洲醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會(huì)(ESPEN)指南中的記錄顯示，術(shù)后腸外營養(yǎng)適應(yīng)證包括:(1)營養(yǎng)不良，腸內(nèi)營養(yǎng)不可行或不能耐受的患者。(2)存在損害胃腸功能的術(shù)后并發(fā)癥，不能經(jīng)口或腸內(nèi)喂養(yǎng)得到或吸收足夠的營養(yǎng)，至少7 d。(3)對(duì)于存在營養(yǎng)支持適應(yīng)癥的患者，＞60%的能量需求不能通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑獲得，例如有高流量腸瘺或由于腸道病變致不完全梗阻的患者應(yīng)該考慮腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合。(4)在腸道功能衰竭期間［8］。目前采用最為廣泛的是將碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素等各種營養(yǎng)成分按一定的比例，混合于特定的配液袋(3 L袋)中，以提供患者每日所需的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體正常代謝，改善其營養(yǎng)狀況［9］。靜脈輸液途徑目前建議:長(zhǎng)期胃腸外營養(yǎng)可選擇經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，中、短期可選擇深靜脈置管(CVC)及留置針［10］。常見的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥包括:(1)與操作及給藥途徑有關(guān)的營養(yǎng)液的污染，氣體或血栓栓塞，導(dǎo)管感染，靜脈炎等。(2)TNA代謝并發(fā)癥，包括高滲性昏迷、低血糖反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂。(3)與營養(yǎng)液有關(guān)的并發(fā)癥，包括過敏，輸液反應(yīng)。(4)消化系統(tǒng)并發(fā)癥，包括肝、腎功能損害［11］，胃腸功能受損，恢復(fù)延遲等。對(duì)于應(yīng)用腸外營養(yǎng)配合治療患者的護(hù)理，須注意安全、無菌操作。護(hù)理人員要更多地了解腸外營養(yǎng)藥物作用和不良反應(yīng)，并結(jié)合臨床實(shí)際情況認(rèn)真觀察、分析。除生命體征外，還必須認(rèn)真監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、電解質(zhì)及心、肺、肝功能和血?dú)夥治觯⑦M(jìn)行營養(yǎng)狀況的評(píng)定，時(shí)刻掌握患者的動(dòng)態(tài)資料，以便采取相關(guān)治療護(hù)理措施以減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.1.2 根據(jù)2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會(huì)(CSPEN)指南中的記錄顯示，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證較為廣泛:除腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證(腸梗阻、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腸缺血、嚴(yán)重炎性腸病)外，凡評(píng)估有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者及預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間大于7 d或預(yù)計(jì)10 d以上經(jīng)口攝入量無法達(dá)到推薦攝入量的60%以上者，均為腸內(nèi)營養(yǎng)的指征［12］。鑒于消化道的良好適應(yīng)性，腸內(nèi)營養(yǎng)液選擇度很廣，根據(jù)患者病情不同，從高品質(zhì)的流質(zhì)食物到商品腸內(nèi)營養(yǎng)劑均可供選擇，并可按個(gè)體差異添加電解質(zhì)及額外營養(yǎng)元素等［13］，并有將外漏消化液與腸內(nèi)營養(yǎng)液混合回輸減少消化液丟失并提高腸內(nèi)營養(yǎng)液的利用報(bào)導(dǎo)［14］，均取得了較好的臨床療效。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑包括經(jīng)口及營養(yǎng)管通過天然生理管道(鼻膽管，鼻腸管等)及經(jīng)手術(shù)造瘺管(如胃造瘺管，空?qǐng)鲈殳浌艿?幾種［15］。腸內(nèi)營養(yǎng)只要掌握適應(yīng)證，全身性的并發(fā)癥較少發(fā)生，不良反應(yīng)為腹脹、腹瀉、便秘、惡心嘔吐等消化道癥狀為主，考慮與個(gè)體對(duì)營養(yǎng)液的成分反應(yīng)性不同有關(guān)。另外營養(yǎng)管的脫落、堵塞及管周軟組織感染等亦有發(fā)生［16］。臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)患者更容易接受，成功的關(guān)鍵在于營養(yǎng)管的維護(hù)和管理，一旦早期堵管就只能改為腸外營養(yǎng)。張娟等［17］認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的關(guān)鍵是加強(qiáng)巡視，主動(dòng)詢問患者有無消化道不適，輸注中若出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀及時(shí)處理，輸注營養(yǎng)液的速度、溫度、濃度為日常護(hù)理要點(diǎn)，做好營養(yǎng)管的管理是腸內(nèi)營養(yǎng)順利進(jìn)行的保證。

4 營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀與展望

腸外腸內(nèi)營養(yǎng)歷經(jīng)40余年的發(fā)展，基礎(chǔ)理論、臨床應(yīng)用和制劑都有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。營養(yǎng)支持目的也由過去單純滿足氮平衡和體重增加的需要，轉(zhuǎn)變?yōu)榫S護(hù)和修復(fù)臟器、組織以及免疫功能，關(guān)注臨床結(jié)局指標(biāo)改善(如減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間和減少醫(yī)療費(fèi)用等)，并越來越受到臨床的關(guān)注與重視。國外Moore［18］，Bozzetti［19］等及國內(nèi)蔣朱明［20］專家經(jīng)過大量的臨床病例比較與分析提出，相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的消化及吸收過程能夠增加胃腸道的血運(yùn)，刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌，在提供營養(yǎng)支持的同時(shí)，避免加重肝腎負(fù)擔(dān)，保護(hù)胃腸道的正常菌群及免疫系統(tǒng)，維持腸黏膜屏障，也更易于患者接受。國內(nèi)外專家的一致共識(shí)是營養(yǎng)支持治療以腸內(nèi)營養(yǎng)為首選治療方案，使用在安全保障前提下腸道有功能時(shí)就應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。盡管腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床開展及實(shí)施中，仍存在一定的困難如胃腸道功能不全時(shí)營養(yǎng)液的吸收問題，腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)問題，管飼時(shí)患者依從性的問題，營養(yǎng)液的口感及耐受性問題，需要我們進(jìn)一步去研究及完善。黎介壽院士［21］認(rèn)為，采用全營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)化營養(yǎng)支持療效。

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