劉月芹 侯曉娟 趙欽 高麗霞

靜脈輸液是臨床常用的護(hù)理技術(shù)，在疾病治療、危重病癥搶救、戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)中發(fā)揮著重要作用。隨著科學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新，臨床實(shí)踐的深入和護(hù)理服務(wù)的發(fā)展，靜脈輸液已從一項(xiàng)單純的護(hù)理技術(shù)操作，逐漸發(fā)展成為涉及多學(xué)科、多層面知識(shí)與技能的臨床實(shí)踐。本研究對(duì)糖尿病患者下肢靜脈輸液引起局部皮膚壞死的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者1，女，60歲，主因多飲多尿5年，厭食、發(fā)熱咳嗽咳痰3 d，加重伴發(fā)熱1 d，于2010-8-24日入院。入院查體：雙足皮溫低，雙側(cè)足背動(dòng)脈博動(dòng)可，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)弱，雙下肢無水腫?；?yàn)：白細(xì)胞：15.4 ×109/L，白蛋白：21.7 g/L，PLT：59 ×109/L，K：1.93 mmol/L，葡萄糖 7.24 mmol/L，凝血功能未見異常。膽囊B超示膽結(jié)石，胸部CT示雙肺炎癥，左肺膿腫。入院診斷：2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病周圍血管病變。遵醫(yī)囑給予3餐前注射生物合成胰島素R降糖，靜點(diǎn)奧美拉唑抑酸，抗感染、補(bǔ)鉀及營(yíng)養(yǎng)支持;心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，吸氧等治療。由于患者血小板低，未能進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，給予外周靜脈輸液治療，9月2日在患者下肢給予0.9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注時(shí)外滲，導(dǎo)致左下肢踝部以上出現(xiàn)一大小約8 cm×10 cm范圍脫皮，伴滲出，給予局部換藥處理，于9月24日患者出院，傷口尚余有0.5 cm×1 cm范圍創(chuàng)面未愈，囑患者及家屬出院后注意傷口換藥問題并指導(dǎo)如何預(yù)防加重感染問題，患者出院4周后隨訪，創(chuàng)面已愈合。

患者2，男，79歲，主因發(fā)現(xiàn)血糖升高七余年，左足第二、三趾行截趾手術(shù)1年余，2 d前在其他科室于左下肢給予5%葡萄糖250 ml加普通胰島素4 U靜脈滴注時(shí)外滲導(dǎo)致左足大片瘀斑，后融合成片，局部較紅腫，為求進(jìn)一步治療而轉(zhuǎn)入我科。入院后查體：雙下肢無水腫，足部皮溫涼，左足外側(cè)可見約4 cm×5 cm×6 cm瘀斑，雙側(cè)足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，余未見異常。入院后給予降糖抗感染及補(bǔ)液治療，并給予局部換藥處理。3周后創(chuàng)面愈合患者出院。

2 護(hù)理方法

2.1 一般護(hù)理 2名患者均給予內(nèi)分泌常規(guī)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，嚴(yán)格飲食管理，監(jiān)測(cè)血糖4次/d，囑患者抬高下肢，并給予皮下注射胰島素降糖，抗菌素抗感染治療，及遵醫(yī)囑給予其他藥物治療。

2.2 局部護(hù)理

2.2.1 瘀血和腫脹治療：立即停止在滲漏處輸液，正確評(píng)估不同時(shí)期傷口創(chuàng)面情況，對(duì)出現(xiàn)的輕度皮下瘀血和腫脹的治療，采用馬鈴薯片貼敷。方法是：將馬鈴薯沖洗干凈，切成薄片外敷于局部腫脹或瘀血部位。馬鈴薯用于治療靜脈輸液過程中出現(xiàn)的皮下腫脹和皮下淤血，因其含有大量淀粉，具有高滲作用，能緩沖局部腫脹，而且馬鈴薯內(nèi)含有膽烷衍生物茄堿及龍葵堿，故具有興奮平滑肌和加速血液流通的作用，從而達(dá)到活血消腫等功效。另外，馬鈴薯內(nèi)含豐富的B族維生素，其中維生素B2參與糖、蛋白質(zhì)及脂肪的代謝，可保護(hù)皮膚免受炎癥侵害。效果比較明顯，時(shí)間短，起效快，方法簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，操作方便，安全，對(duì)皮膚無刺激，患者較易接受［1］。如果創(chuàng)面出現(xiàn)破潰時(shí)要慎用該方法。

2.2.2 水泡治療：對(duì)皮膚出現(xiàn)的水泡在無菌操作下穿刺抽吸，局部壞死組織給予清創(chuàng)，創(chuàng)面給予阿托品紗條覆蓋，外敷紫草油紗條換藥1次/d，及時(shí)清除傷口過度增長(zhǎng)的肉芽組織，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)情況應(yīng)用敏感抗菌素局部換藥。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心 責(zé)任心是護(hù)士做好工作的前提，在患者輸液過程中要加強(qiáng)巡視，認(rèn)真觀察患者輸液部位有無紅腫、滲漏，有無不適感覺，認(rèn)真聽取患者和家屬的意見，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并迅速處理。

3.2 護(hù)士培訓(xùn)

3.2.1 輸液知識(shí)培訓(xùn)：對(duì)護(hù)士進(jìn)行輸液知識(shí)的培訓(xùn)，護(hù)士要能夠根據(jù)輸液治療的目的，藥物療程的長(zhǎng)短，溶液和藥物的性質(zhì)，患者的靜脈狀況等因素綜合考慮選擇不同的輸液路徑和穿刺工具，進(jìn)行規(guī)范的操作和維護(hù)。合理選擇血管，避免下肢穿刺。對(duì)穿刺部位在穿刺前局部按摩，輸液前30 min用熱水袋熱敷局部血管，或用50%硫酸鎂濕熱敷，以利血管充盈，減少血管痙攣［2］。

3.2.2 靜脈穿刺：提高靜脈穿刺技術(shù)，力求一針見血，避免多次穿刺，加強(qiáng)基本功訓(xùn)練。穿刺成功后要妥善固定針頭，防止針頭滑脫或穿破血管壁。

3.2.3 輸液順序和速度：根據(jù)患者病情、年齡及藥物性質(zhì)、治療需要，科學(xué)、合理地安排輸液順序和輸液速度，交待患者或陪護(hù)者不能隨便調(diào)節(jié)滴速，杜絕患者自行調(diào)節(jié)輸液滴速的現(xiàn)象，對(duì)靜脈輸液所用藥品的性質(zhì)、不良作用、輸液可能發(fā)生的不良反應(yīng)如實(shí)告訴患者［3］，有任何不適感覺都要及時(shí)告訴護(hù)士。

3.2.4 風(fēng)險(xiǎn)防范：護(hù)理人員對(duì)靜脈輸液要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)輸液過程中可能出現(xiàn)的問題要心中有數(shù)，做到勤巡視勤觀察，認(rèn)真監(jiān)測(cè)輸液中的微觀質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不安全隱患［4］，把握操作中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，有效地防止醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

輸液事件及跌倒、給藥錯(cuò)誤等一起被列為最常發(fā)生的護(hù)理不良事件［5，6］。護(hù)理人員自身對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要直接因素，護(hù)士的評(píng)估和溝通能力會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。研究顯示，在臨床實(shí)踐中，護(hù)士對(duì)患者評(píng)估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患，是造成護(hù)理不良事件發(fā)生的重要原因［7］。

本研究中例患者均存在糖尿病下肢血管病變及糖尿病周圍神經(jīng)病變，患肢發(fā)涼，皮溫降低，肢端皮膚蒼白等，對(duì)疼痛不敏感，由于末梢血液循環(huán)不良很容易發(fā)生肢端潰瘍或壞死，護(hù)理人員在對(duì)該2例患者進(jìn)行靜脈輸液時(shí)對(duì)患者血管評(píng)估不足，未能及時(shí)聽取患者及家屬的建議，致使液體外滲后不能及時(shí)吸收，造成局部的組織壞死。為此我們建議糖尿病患者盡量避免下肢靜脈輸液，以避免給患者造成傷害。

1 馬淑玲，吳淑花，張佩超，等.靜脈輸液外滲的治療與護(hù)理，職業(yè)與健康，2009，25：533-535.

2 胡志輝，謝晶晶.老年靜脈穿刺逆行方法探討.美國(guó)中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2006，8：94.

3 盧人玉，彭君.靜脈輸液護(hù)理存在問題及舉證責(zé)任倒置的思考.現(xiàn)代護(hù)理，2002，8：865-866.

4 梁榕，楊燕寧，蔣巧蘭，等.風(fēng)險(xiǎn)管理理論在高風(fēng)險(xiǎn)病房管理中的應(yīng)用.護(hù)理學(xué)雜志，2004，19：56-57.

5 黃水清，張小莊.護(hù)理不良事件發(fā)生原因分析.醫(yī)院管理論壇，2008，25：39-40.

6 宋惠娟，劉雪琴，李漓，等.45例護(hù)理不良事件原因分析.中國(guó)護(hù)理管理，2008，8：56-57.

7 楊莘，王祥，邵文利，等.335起護(hù)理不良事件分析及對(duì)策.中華護(hù)理雜志，2010，45：130-132.