褚會軍 焦弘升 于景川 牛志強 劉文章 郭家全 郭振中 索賽

胸腰段是脊柱椎體骨折最好發(fā)的階段，近年來采用后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療均取得較好臨床療效，但對于術(shù)后發(fā)生感染的治療，臨床上比較少見，我科應(yīng)用背闊肌皮瓣治療此類患者10例，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2007年3月至2010年4月，采用背闊肌皮瓣治療胸腰段骨折術(shù)后感染病例10例。其中男8例，女2例;年齡20～52歲，平均年齡32歲;發(fā)生感染時間:術(shù)后2～9個月，平均時間 4．5個月;入院后化驗血沉15～60 mm/h，平均28 mm/h，C-反應(yīng)蛋白陰性7例，陽性3例，10例均有竇道，全部行分泌物細菌培養(yǎng)，陰性6例，陽性4例，其中表皮金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌各2例。X線片顯示:骨折椎體復(fù)位良好，椎弓根釘位置正常。

1．2 手術(shù)方法 入院后患者均行內(nèi)固定物取出擴大清創(chuàng)，創(chuàng)面大小18 cm ×3．5 cm ～9．0 cm ×2．0 cm，經(jīng)換藥，應(yīng)用活血藥物，敏感抗生素9～15 d后，創(chuàng)面縮小，肉芽新鮮，感染控制，細菌培養(yǎng)呈陰性時，行背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)［1，2］。

患者在全麻下，取俯臥位進行手術(shù)。依據(jù)創(chuàng)面的大小、形狀、深度在創(chuàng)面同側(cè)設(shè)計背闊肌皮瓣，一般情況下肌皮瓣與創(chuàng)面相連。切開皮膚和皮下組織，在背闊肌外緣切開深筋膜，由外向內(nèi)鈍性分離背闊肌，直至背闊肌在脊柱旁的腱膜起點，將其切斷，使背闊肌連同淺層皮膚一起向后正中線創(chuàng)面移位，無張力縫合固定，修復(fù)創(chuàng)面。肌皮瓣切取面積20 cm×26 cm～12 cm×24 cm，注意術(shù)中所見脊柱旁背闊肌節(jié)段性血管，避免損傷;背闊肌與淺層皮膚切勿剝脫分離。創(chuàng)面Ⅰ期閉合，健側(cè)放引流管1根，皮瓣供區(qū)采用游離中厚皮片覆蓋。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后患者采取俯臥或側(cè)臥位，及時更換敷料，避免肌皮瓣血管蒂受壓;戒煙酒，注意保暖，常規(guī)應(yīng)用解痙、抗凝及抗生素藥物7～10 d。密切觀察肌皮瓣顏色、溫度、腫脹及毛細血管返流情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理血管危象［3］。術(shù)后48 h內(nèi)拆除引流管;12 d拆除縫合線;5～7 d拆除供區(qū)游離中厚皮片移植打包縫合加壓敷料。術(shù)后患者臥床1～3個月，期間加強腰背肌的功能鍛煉康復(fù)。

2 結(jié)果

本組術(shù)后9例患者背闊肌皮瓣順利成活;1例術(shù)后4 d發(fā)生肌皮瓣遠端淺層皮膚壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥，應(yīng)用抗凝、解痙活血藥物以及橡皮生肌膏和珍珠粉治療后愈合良好。供區(qū)游離植皮成活好，均Ⅰ期愈合。術(shù)后10例均獲得隨訪，隨訪時間10～32個月，平均19個月，轉(zhuǎn)移肌皮瓣外形、質(zhì)地和感覺恢復(fù)滿意，依據(jù)MSS功能評分，上肢及脊柱功能正常。

3 討論

背闊肌為三角形闊肌，是人體最大的闊肌，位于腰背部和腋部。它為多源性血供肌肉，主要營養(yǎng)動脈為胸背動脈，它從肩胛下動脈發(fā)出后向稍上方分為內(nèi)、外側(cè)支，供養(yǎng)肩胛線以外2/3的部分，以內(nèi)的肌腹和腱膜主要由來自肋間血管和腰血管的節(jié)段血管。內(nèi)、外側(cè)支在肌肉內(nèi)的分支與其有著廣泛的吻合，背闊肌表面皮膚由胸背動脈分出的皮動脈、肋間動脈、腰動脈的后支以及外側(cè)皮支在皮下相互吻合成網(wǎng)，同時胸背靜脈、神經(jīng)與動脈伴行，構(gòu)成血管神經(jīng)束［4］。

經(jīng)本組病例證實，背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)優(yōu)點:(1)背闊肌位于腰背部和腋部，位置較隱蔽，美觀好。(2)背闊肌皮瓣血管神解剖恒定，有明確的尋找標志，容易解剖顯露，易于切取。(3)背闊肌皮瓣面積大，轉(zhuǎn)移覆蓋范圍廣，作為供肌有較大的靈活性，為手術(shù)設(shè)計提供有利條件。(4)背闊肌的功能是使臂內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸，作為肌皮瓣切取后，其功能可由胸大肌、大小圓肌、肩胛下肌和三角肌等適當(dāng)代償，不會造成明顯的功能影響。但如果全部切除可能會有上肢肌力減弱。(5)胸背血管和胸背神經(jīng)是背闊肌特有的一束長而位置恒定的主要血管神經(jīng)蒂，有利于肌皮瓣向各方牽拉和旋轉(zhuǎn);內(nèi)、外側(cè)支在肌肉內(nèi)的分支有明確分布區(qū)域，可利用其分支為血管神經(jīng)蒂作局部的肌皮瓣，并且它與節(jié)段性血管分支有豐富的可靠的吻合，擴大了血供的范圍，手術(shù)成功率高，風(fēng)險?。?］。因此，采用背闊肌皮瓣治療胸腰段骨折術(shù)后感染是一種較好方法。

本組術(shù)后1例出現(xiàn)肌皮瓣遠端淺層皮膚壞死，我們認為:背闊肌的肌皮血管在肌質(zhì)及其淺層吻合豐富，側(cè)支循環(huán)良好;但在腱膜及其淺層吻合較差，側(cè)支循環(huán)不佳，尤其是靠近后正中線和下部的皮膚血供較差，容易邊緣壞死。為避免術(shù)后肌皮瓣壞死，治療中應(yīng)注意以下兩方面:(1)術(shù)前設(shè)計肌皮瓣要規(guī)范、合理、遵循組織解剖科學(xué)，切取肌皮瓣時動作應(yīng)輕柔，避免肌皮瓣供應(yīng)血管內(nèi)膜損傷后微血栓形成，切勿傷及節(jié)段性血管;肌皮瓣移位時，無張力縫合固定修復(fù)創(chuàng)面［6］。(2)術(shù)后患者采取側(cè)臥或俯臥位，及時更換敷料，禁忌環(huán)裹，避免肌皮瓣受壓，戒煙酒，注意保暖，解痙、抗凝、鎮(zhèn)痛及抗菌藥物應(yīng)用，防止血管痙攣致肌皮瓣壞死，健側(cè)肌皮瓣顏色、溫度、腫脹及毛細血管返流情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理血管危象［7，8］。

1 邵建萍，周電刊．腰椎間盤術(shù)后椎間隙感染臨床分析．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12:366-367．

2 張志平，廖琦，李勇，等．成年人原發(fā)性腰椎間隙感染4例報告．江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，45:1912-1921．

3 李月琴，王芳民．皮瓣移植的24例觀察護理．實用新醫(yī)學(xué)，2007，8:1116-1117．

4 鐘世鎮(zhèn)，徐達傳，丁自海主編．顯微外科臨床解剖學(xué)．第1版．濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000．125-128．

5 范啟申，王成琪主編．現(xiàn)代骨科顯微手術(shù)學(xué)．第1版．北京:人民軍醫(yī)出版社，1995．255-259．

6 胥少汀主編．骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及處理．第1版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2003．200-201．

7 李志安，李振武，姬林松．帶遠端腓腸神經(jīng)血管束腓腸肌肌皮瓣推進修復(fù)跟部皮膚及跟腱缺損．中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24:1279-1280．

8 彭智，賈振華，黃海華，等．應(yīng)用小腿內(nèi)側(cè)逆行帶蒂皮瓣修復(fù)足底皮膚缺損．中華顯微外科雜志，2011，34:31-33．