張國信

患者，男，26歲。因高處墜落傷后腹痛、腹脹6 h于2010年9月3日入院。患者于入院前6 h不慎自房上墜落傷及腹部，傷后自覺上腹部痛疼并逐漸加重，伴有惡心、嘔吐。入院查體:體溫(T)37．5℃、脈博(P)102 次/min、呼吸(R)23 次/min、血壓(BP)110/70 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。全腹壓痛、反跳痛伴肌緊張，以上腹為重。移動性濁音陽性，腹腔穿刺抽出3 ml血性液體。胸部X線片顯示無異常，腹部X線平片顯示:腸管脹氣，膈下未見游離氣體，右側(cè)腰大肌影模糊。腹部超聲顯示:肝腎間隙及腹腔內(nèi)積液。腹部CT檢查提示:胰頭十二指腸周圍輪廓模糊，腸間隙積液。實驗室檢查:WBC 15．6×109/L。初步診斷為:閉合性腹部外傷，腹內(nèi)臟器破裂，入院后經(jīng)鼻腔插入液囊空腸導(dǎo)管并保留，經(jīng)積極術(shù)前準備急診行剖腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)有血性積液約1 000 ml，上腹部腹膜后血腫，結(jié)腸系膜黃染。切開十二指腸外側(cè)腹膜，清除血腫和積液，見于十二指腸降部近端有長3．5 cm縱行裂口伴有活動性出血。行十二指腸單純縫合修補，術(shù)中將液囊空腸導(dǎo)管放置在距Treitz韌帶30 cm空腸上段術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)用。將胃腸減壓管頭端放置在十二指腸縫合修補處遠端以作十二指腸減壓用。探查腹腔其他臟器無異常后于十二指腸修補處放置引流管1根，自右側(cè)腹引出。術(shù)后抗感染和營養(yǎng)支持，術(shù)后第1天經(jīng)液囊空腸導(dǎo)管滴注糖鹽水500 ml，術(shù)后第2天經(jīng)液囊空腸導(dǎo)管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液(瑞素，華瑞公司生產(chǎn))500～1 000 ml。其他營養(yǎng)底物經(jīng)腸外補給，同時禁食水、保持胃管和腹腔引流管的通暢。術(shù)后第6天十二指腸破口處引流管引出800 ml黃色混濁液體，經(jīng)胃腸減壓管注入亞甲蘭20 min后十二指腸破口處引流管內(nèi)引出藍色混濁液證實為十二指腸瘺。患者體溫正常，上腹部輕壓痛，無明顯腹膜刺激征?？紤]十二指腸瘺口小引流管周圍竇道形成給以禁食水、有效胃腸減壓，抗感染、加強腸內(nèi)營養(yǎng)，并加用生長抑素。早期24 h經(jīng)液囊空腸導(dǎo)管滴注瑞素2 500 ml。以后每24小時經(jīng)液囊空腸導(dǎo)管滴注瑞素、鮮牛奶，果汁、糖鹽水等混合腸內(nèi)營養(yǎng)液2 500～3 000 ml保證患者的營養(yǎng)需求。于手術(shù)后28 d液囊空腸導(dǎo)管堵塞經(jīng)反復(fù)沖洗無效后經(jīng)鼻腔重新放置液囊空腸導(dǎo)管1根，2 h后經(jīng)腹部X線片證實導(dǎo)管進入空腸上段后繼續(xù)行腸內(nèi)營養(yǎng)，在腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹腔引流管引流量逐日減少。術(shù)后76 d腹腔引流消失，經(jīng)上消化道造影證實無造影劑外瘺后拔出腹腔引流管及液囊空腸導(dǎo)管。經(jīng)口進食2 d無異常后痊愈出院。

討論 十二指腸損傷并不常見，約占腹腔臟器損傷的3%～5%。由于其特殊的解剖特點臨床上易漏診，手術(shù)探查的漏診率高達25% ～30%［1］。十二指腸瘺是十二指腸損傷術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，因其為高位、高流量瘺，極易發(fā)生內(nèi)環(huán)境的紊亂、酸堿失衡及營養(yǎng)不良。所以營養(yǎng)支持已成為其治療的重要的手段［2］。十二指腸瘺的診斷并不困難，有黃色腸內(nèi)容物自引流管及引流口流出就可以確診。但要明確瘺口的位置、大小及瘺口周圍是否伴有膿腫需要做消化道造影或腹壁瘺口造影［3］。十二指腸瘺的治療原則:禁食水、持續(xù)胃腸減壓、快速控制腹腔感染、有效的腹腔引流、糾正水電解介質(zhì)的紊亂維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、充分的營養(yǎng)支持、應(yīng)用生長抑素和生長激素減少腸液分泌促進瘺口愈合、對未能自愈的十二指腸瘺擇機進行手術(shù)治療。本例患者由于術(shù)前經(jīng)鼻腔放置了液囊空腸導(dǎo)管，術(shù)中將液囊空腸導(dǎo)管放置在空腸上段，術(shù)后早期注重了腸內(nèi)、腸外的營養(yǎng)支持，雖然術(shù)后第6天發(fā)生十二指腸瘺，由于液囊空腸導(dǎo)管的存在保證了有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，再加之有效的腹腔引流是治愈十二指腸瘺的關(guān)鍵。

我們采用浙江省衢州市迅康醫(yī)療器械有限公司制造的I-A型液囊空腸導(dǎo)管，它是由一根雙腔的空腸導(dǎo)管與一根特制的胃管嵌合為一體?？漳c導(dǎo)管長為1 200～1 35 0 mm，外徑為3 mm，管壁厚度為0．2 mm，標有刻度，其前端包裹一只具有彈性的囊，內(nèi)腔由直徑0．6 mm圓形小腔和月牙型的大腔組成。小腔頂端與彈性的囊相通，尾端與紅色接口(液囊開口)相通。月牙腔在導(dǎo)管的前端有3個側(cè)孔。尾端與白色接口(空腸導(dǎo)管開口)相通，空腸導(dǎo)管不透放射線(可顯影)。胃管直徑為4 mm，長900 mm，前端有一個凹槽包裹空腸導(dǎo)管頂端的彈力囊使2根管嵌合為一體。液囊空腸導(dǎo)管的操作同插胃管簡單易行，胃管與空腸導(dǎo)管同步一次插入胃腔，然后從液囊開口注入2 ml稀釋為1∶3泛影葡胺后空腸導(dǎo)管和胃管自動分離?？漳c導(dǎo)管前端的液囊宛如“食糜團”，可快速自行將導(dǎo)管拖入小腸(胃腸動力正常者，約30 min);此外，手術(shù)中術(shù)者很容易捫及液囊作牽引將導(dǎo)管送入小腸、一般只需附加1～2 min即可。本例患者因術(shù)前放置了液囊空腸導(dǎo)管，十二指腸瘺發(fā)生早期由腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合腸外營養(yǎng)支持，6～8 d后向完全腸內(nèi)營養(yǎng)為主過渡。營養(yǎng)液可以為商品化的，也可以是自制的，本例患者除用商品化的瑞素外，我們自制營養(yǎng)液如豆?jié){牛奶果汁等混合液給予滴注。由于液囊空腸導(dǎo)管的應(yīng)用保證了患者足夠的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，加之有效的腹腔引流，再附助于生長抑素的應(yīng)用，從而促進了瘺口的愈合，避免了患者2次手術(shù)的痛苦。

1 陳喜平主編．普通外科醫(yī)師進修必讀．第1版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2010．237-240．

2 唐云，李榮，陳凜，等．胃癌切除術(shù)后十二指腸殘端瘺的營養(yǎng)支持．中華胃腸外科雜志，2008，11:47-49．

3 任建安，黎介壽．重視腸瘺的早期診斷與快速治療．中華胃腸外科雜志，2006，9:279-280．