王 弘 李占敏 吳亞卿 邢改淑

跌倒是我國(guó)65歲以上老年人的首位傷害[1]，亦成為美國(guó)社會(huì)導(dǎo)致老年人死亡的第6位病因[2]，精神病老年住院患者是跌倒發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群。近年來(lái)，因患者跌倒而發(fā)生的醫(yī)療糾紛不斷增多，醫(yī)療護(hù)理安全性也因此受到人們的廣泛關(guān)注。2005年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年檢查已將預(yù)防跌倒列為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)[3]，筆者現(xiàn)將近年來(lái)跌倒的一般規(guī)律、原因、防范措施綜述如下。

1 跌倒的一般規(guī)律

1.1 跌倒時(shí)間 文榮康等[3，4]認(rèn)為夜班是發(fā)生跌倒的高峰時(shí)段。楊俊萍[5]亦報(bào)道，老年患者跌傷多發(fā)生在1∶00～7∶00及突然改變體位時(shí)。但筆者認(rèn)為，白天的時(shí)間亦不能忽視，因?yàn)榘滋旎颊呋顒?dòng)較晚上多，跌倒的發(fā)生幾率高。

1.2 跌倒地點(diǎn) 患者常發(fā)生跌倒的地點(diǎn)是病房和廁所，其次是走廊、飯廳和洗漱間。李愛(ài)鳳[4]認(rèn)為患者在床周圍跌倒率占 33.3%。

1.3 跌倒方式 跌倒最多發(fā)生在患者起床和上床時(shí)，其次為站立和坐下時(shí)，再次是行走和入廁時(shí)[6]。

1.4 跌倒損傷 文榮康等[3]認(rèn)為跌倒的損傷主要是骨折和縫合傷，其中四肢和頭面部損傷較多見(jiàn)。

1.5 跌倒患者的年齡 住院精神病患者易跌倒的年齡主要有60歲以上或65歲以上的老人兩種觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為60歲以上，我院跌倒評(píng)估單的年齡界限也是60歲。但黃雪花等[7]研究結(jié)果顯示60歲以上的老年患者跌倒發(fā)生率與年齡增長(zhǎng)無(wú)關(guān)。孟衛(wèi)平等[8，9]認(rèn)為跌倒發(fā)生率隨年齡遞增。李永瓊等[10]報(bào)道，65歲以上的老年人，每年有1/3跌倒1次或多次，并隨著年齡遞增而增加。

1.6 跌倒與性別的關(guān)系 熊玉芳等[11，12]認(rèn)為女性的發(fā)病率是男性的2倍，而馬起群[13]的研究中男女跌倒率相當(dāng)。有研究還認(rèn)為[14]，有跌倒史者發(fā)生跌倒的幾率較高。

2 跌倒原因

2.1 患者本身的因素

2.1.1 患者軀體情況 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者骨骼、肌肉松弛，視力減退，且多伴有高血壓病、糖尿病、腦萎縮等內(nèi)科疾病，因而體位改變可能導(dǎo)致大腦突然缺血缺氧而致跌倒[7]。

2.1.2 精神異常 精神癥狀是精神患者發(fā)生骨折的促發(fā)因素。精神障礙患者由于精神活動(dòng)紊亂，不易辨別發(fā)生危險(xiǎn)的情況和障礙物，不能及時(shí)做出適宜的防御動(dòng)作而致跌倒。

2.1.3 老年患者對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知情況 黃惠芬等[15]報(bào)道，62.29%的患者不了解疾病因素導(dǎo)致跌倒，55.56%的患者不了解藥物因素導(dǎo)致跌倒，54.55%的患者不了解體位因素導(dǎo)致跌倒。

2.1.4 心理因素 老年患者過(guò)高估計(jì)自己的體能或自尊心太強(qiáng)，危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，不愿麻煩家人和醫(yī)護(hù)人員而勉力為之，造成骨折。

2.1.5 飲食因素 老年患者消化吸收功能下降，經(jīng)常進(jìn)食不足易導(dǎo)致低血鉀和肌無(wú)力，從而增加跌倒機(jī)會(huì)。

2.1.6 肥胖 尤其是不均勻型肥胖易發(fā)生跌倒[14]。

2.2 環(huán)境因素 有研究表明[16]，＞65歲的老年患者發(fā)生跌倒與環(huán)境因素有關(guān)，其中滑倒跌傷是精神患者發(fā)生的重要原因，特別對(duì)伴有骨質(zhì)疏松、低鈣的精神患者更是高危因素[17]。

2.3 與服用抗精神病藥物有關(guān) 隨著抗精神病藥物的用量及種類增加，跌倒的危險(xiǎn)性也隨之增加[18]。有報(bào)道[19]，服用1種精神類藥物的跌倒危險(xiǎn)性是未服用藥物的1.5倍，而服用2種以上精神類藥物的跌倒危險(xiǎn)性是未服用藥物的2.4倍。另外，用鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮抑郁藥、降糖藥、降壓藥、利尿藥、擴(kuò)血管藥、維生素及鈣劑等可以影響老年患者的神志、精神、血壓、血糖、視覺(jué)、步態(tài)、平衡等，引起老年患者的跌倒。

2.4 護(hù)理人員的因素 (1)對(duì)防跌倒的重要性認(rèn)識(shí)不足?？傉J(rèn)為患者是一些老弱病殘的，摔跤無(wú)法避免。(2)責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏耐心。如患者需要協(xié)助時(shí)視而不見(jiàn)，巡視少。不認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，使下一班護(hù)士對(duì)患者的情況不夠了解，得不到重點(diǎn)監(jiān)管和照顧，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

2.5 管理者的因素 (1)患者外出少。住院精神病患者較長(zhǎng)時(shí)間在室內(nèi)活動(dòng)和臥床，不僅體質(zhì)虛弱，且減少了光照時(shí)間而影響維生素D的合成和鈣吸收，導(dǎo)致骨礦物質(zhì)含量降低和骨質(zhì)疏松[20]。有研究表明[21]，精神病患者容易患骨質(zhì)疏松，出現(xiàn)低鈣，是骨折發(fā)生的高危人群。(2)管理不嚴(yán)。平時(shí)對(duì)護(hù)士要求較松，未加強(qiáng)防范意識(shí)。

3 預(yù)防跌倒的防范措施

3.1 患者方面

3.1.1 健康教育 健康教育是有效降低跌倒發(fā)生率的重要措施，有利于提高老年患者的依從性。統(tǒng)計(jì)顯示，及時(shí)評(píng)價(jià)患者對(duì)知識(shí)的掌握程度與知曉值呈正相關(guān)。

3.1.2 做好入院宣教 做好入院的宣傳教育，使新入院患者盡快熟悉病區(qū)環(huán)境，并告知發(fā)生跌倒的原因及預(yù)防方法等，鼓勵(lì)患者積極參加工娛活動(dòng)，指導(dǎo)使用輔助器具，告知藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。生活起居遵循“起床三步曲”，即醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走。夜間入廁必須有人攙扶。

3.1.3 讓患者掌握預(yù)見(jiàn)性的自我護(hù)理方式 如服用安眠藥等出現(xiàn)頭暈乏力或走路搖晃應(yīng)及時(shí)報(bào)告，上下床時(shí)動(dòng)作宜緩慢，防止猛回頭和急轉(zhuǎn)頭動(dòng)作。指導(dǎo)患者進(jìn)行平衡和步態(tài)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)靈活性訓(xùn)練。

3.2 環(huán)境方面 創(chuàng)造安全的病室環(huán)境，降低跌倒的發(fā)生率。(1)定期對(duì)病房?jī)?nèi)設(shè)施進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)維修，危險(xiǎn)環(huán)境設(shè)置警告標(biāo)志，走廊、廁所、洗漱間增設(shè)扶手和防滑墊，并將部分廁所設(shè)置坐便和扶手。盡量避免在病室內(nèi)加床，保持通道暢通。(2)地面清潔干燥，及時(shí)擦干，尤其晨晚間洗漱時(shí)，防止地面積水。(3)物品的擺放位置適當(dāng)。(4)床和椅的高度不宜過(guò)高，老年人的病床高度應(yīng)為55 cm[22]。(5)將患者經(jīng)常用的物品放于隨手可得處。對(duì)夜間行走不穩(wěn)或軀體情況差的患者安排離衛(wèi)生間近的床，夜間在床邊放置便器。

3.3 護(hù)士方面

3.3.1 全面評(píng)估跌倒的危險(xiǎn)性因素，確定高危跌倒人群 將意識(shí)不清、藥物副反應(yīng)、行為紊亂、年老體弱、有軀體合并癥者列為跌倒的高危人群，做到心中有數(shù)，安置于重癥病房，做好防跌倒標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)巡視，保持患者在護(hù)士視線范圍內(nèi)，必要時(shí)限制活動(dòng)范圍或給予保護(hù)性約束。

3.3.2 加強(qiáng)預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí) 做好跌倒后的應(yīng)急處理，一旦發(fā)現(xiàn)患者跌倒后應(yīng)立即平臥，進(jìn)行必要的詢問(wèn)和檢查。

3.3.3 密切觀察病情 了解患者不適癥狀和藥物的不良反應(yīng)，重點(diǎn)交班，筆者認(rèn)為這是最有效的防范措施。對(duì)晚間服用抗精神病藥物，特別是安眠藥劑量較大者，應(yīng)在服藥前督促或幫助其完成洗漱、入廁、飲水活動(dòng)，以減少入睡后起床次數(shù)[18]。對(duì)興奮躁動(dòng)的患者應(yīng)予隔離，防止撞到其他人員而發(fā)生跌倒[23]。

3.3.4 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行職業(yè)道德教育，提倡主動(dòng)服務(wù) 平時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與患者交流、溝通，避免患者怕麻煩他人而導(dǎo)致跌倒事件的發(fā)生，若發(fā)現(xiàn)患者步態(tài)不穩(wěn)或地面滑及時(shí)給予扶助。

3.3.5 幫助患者選擇大小合適的衣褲、鞋子 鞋子應(yīng)防滑合腳，最好是無(wú)系帶，褲腰是松緊帶的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者不會(huì)系或系不好，鞋帶、褲子拖拉在地容易踩到而摔倒。

3.3.6 做好就餐、洗漱的管理 護(hù)士每日應(yīng)了解患者的進(jìn)食情況，提供合理的膳食，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑、維生素D3。開(kāi)飯時(shí)依次排隊(duì)，必要時(shí)由護(hù)士將食物送到患者床邊。洗澡時(shí)要有護(hù)士看護(hù)。

3.4 管理者方面

3.4.1 提高護(hù)理安全意識(shí) 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)教育是做好臨床安全護(hù)理的關(guān)鍵，護(hù)士是預(yù)防患者跌倒工作中的重要環(huán)節(jié)[24]。(1)要求護(hù)理人員進(jìn)一步掌握跌倒的評(píng)估、預(yù)防措施、緊急處置方法，樹(shù)立防跌倒意識(shí)。(2)加強(qiáng)護(hù)士素質(zhì)教育和法律知識(shí)培訓(xùn)，組織護(hù)理差錯(cuò)缺陷個(gè)案分析等，提高護(hù)士防范風(fēng)險(xiǎn)的能力。(3)廣泛開(kāi)展預(yù)防跌倒重要性的衛(wèi)生宣教，糾正人們“跌倒不可預(yù)防”的錯(cuò)誤觀念[25]。

3.4.2 建立和完善護(hù)理安全管理制度 可以成立護(hù)理安全管理委員會(huì)，定期對(duì)護(hù)理安全質(zhì)量進(jìn)行檢查考評(píng)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析。

3.4.3 合理排班，加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段的管理 從跌倒時(shí)間統(tǒng)計(jì)可以看出，晨起、午間、睡前、夜班跌倒的患者較多。而這些時(shí)間工作人員相對(duì)較少，基礎(chǔ)護(hù)理工作重，患者活動(dòng)多，加上夜間燈光亮度不足，患者入廁較頻繁，有些患者夜間上廁所，往往沒(méi)睡醒，時(shí)睜時(shí)閉著眼睛走路，極易造成摔倒?；颊呙撾x照顧是發(fā)生跌倒的原因。筆者認(rèn)為應(yīng)多帶患者外出散步，增強(qiáng)患者體質(zhì)是最簡(jiǎn)單、最有效的方式。

3.5 醫(yī)療方面 有效地控制慢性病是預(yù)防跌倒的重要措施[4]。住院精神病患者的安全問(wèn)題正引起世界范圍的高度重視。對(duì)于老年人跌倒，預(yù)防比治療更重要，更有效[26]。精神障礙患者跌倒的護(hù)理重在預(yù)防，因此，探索精神病患者跌倒的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施成為護(hù)理管理者及臨床護(hù)理人員研究的重大課題，對(duì)避免醫(yī)療糾紛、更有效地實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)具有重要意義。

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