王香媛

王香媛:女，本科，主管護師

新生兒低血糖是最為常見的新生兒代謝紊亂性疾病，也是圍生期新生兒死亡的重要危險因素之一，因其發(fā)病癥狀多不典型，缺乏特異性，常易漏診、誤診，若不能夠及時發(fā)現(xiàn)和治療，可以導致新生兒永久性腦損傷，甚至新生兒死亡。新生兒低血糖的護理是新生兒低血糖治療的重要措施，現(xiàn)總結168例新生兒低血糖的臨床護理資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年12月我院兒科共收治新生兒1657 例，均在出生72 h 內(nèi)常規(guī)監(jiān)測血糖，共檢出低血糖患兒168 例，其中男91 例，女77 例。原發(fā)病因: 早產(chǎn)兒67 例，小于胎齡兒22 例，低體重兒21 例，圍產(chǎn)期窒息13 例，新生兒感染9 例，糖尿病母親娩出兒5 例，母親患妊娠高血壓綜合征8 例，新生兒硬腫癥4 例，喂養(yǎng)困難7 例，新生兒黃疸12 例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組168 例中，79 例無明顯癥狀，反應差、嗜睡、肌張力低下29 例，吸吮乏力15 例，喂養(yǎng)困難、拒乳13例，體溫低下7 例，陣發(fā)性發(fā)紺5 例，易激惹6 例，震顫7 例，反復呼吸暫停4 例，尖叫抽搐3 例。

1.3 新生兒低血糖的測量和診斷 (1) 血糖的檢測。所有新生兒均在入院后2 h 內(nèi)取股靜脈血完成首次靜脈血糖檢測。此后，采用美國強生公司生產(chǎn)的微量血糖儀在3，6，12，24，48，72 h 取足跟末梢血完成血糖監(jiān)測，血糖不穩(wěn)定的患兒每1～2 h 檢測1 次，直至血糖穩(wěn)定48～72 h 后停止。(2) 診斷標準。采用第7 版《兒科學》標準［1］，不考慮出生體重、胎齡和生后日齡，將新生兒血糖＜2.2 mmol/L 作為新生兒低血糖的診斷標準，將血糖在2.2～2.6 mmol/L 之間的患兒作為密切監(jiān)測對象。

1.4 新生兒低血糖的治療 (1) 積極治療原發(fā)疾病，加強對癥、支持治療。(2) 盡早開奶，母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)。吸吮乏力、喂養(yǎng)困難、拒乳的患兒經(jīng)口喂食或鼻飼10%葡萄糖液10 ml/kg。復查血糖值仍低者，先給予10%葡萄糖溶液靜脈注射，2 ml/kg，繼以6～8 mg·kg－1·min－1的速度輸入葡萄糖溶液，同時監(jiān)測血糖，保持血糖水平穩(wěn)定。(3) 頑固性低血糖患兒在上述基礎上給予糖皮質激素氫化可的松(5 mg·kg－1·d－1) 靜脈滴注，達到目標血糖水平后逐漸減量，停止應用。

2 護 理

2.1 一般護理 新生兒低血糖多有原發(fā)病因，因此，入院后均按原發(fā)疾病并發(fā)低血糖進行常規(guī)護理。(1) 保持良好的新生兒病區(qū)環(huán)境，病房定時通風，注意防寒保暖，室內(nèi)溫度保持在25 ℃左右，空氣相對濕度保持在60%，每日行紫外線消毒1～2 次，每次30 min。(2) 所有患兒均建立靜脈通道，加強穿刺部位的護理，靜脈輸液或注藥時要注意調(diào)節(jié)速度，盡量使用輸液泵。注射過程中檢查有無滲漏，防止局部皮下組織壞死和靜脈炎發(fā)生。(3) 監(jiān)測生命體征的變化，體溫4～6 h 測量1 次，病情嚴重或生命體征不穩(wěn)定的患兒行心電監(jiān)護、吸氧。如有驚厥抽搐應及時止驚，如發(fā)現(xiàn)呼吸暫停，立即給予吸痰、拍背、彈足底等措施以緩解呼吸困難，必要時給予面罩吸氧和無創(chuàng)通氣輔助呼吸。

2.2 低血糖癥狀觀察 新生兒低血糖缺乏特異性表現(xiàn)，多數(shù)患兒無明顯臨床癥狀或癥狀隱匿，且多與原發(fā)病癥狀重疊。護士在監(jiān)測觀察原發(fā)疾病癥狀的同時，還要把握低血糖的臨床特點，密切注意患兒的精神神志狀況、吸吮吃奶進食情況以及呼吸、哭聲、膚色、肌張力和中樞神經(jīng)受損的體征變化。以下三種情況有可能是低血糖表現(xiàn):(1) 患兒出現(xiàn)精神差、反應遲鈍低下、嗜睡、出汗、低體溫、吸吮乏力、拒乳、哭聲無力、呼吸暫停、易激惹、驚厥、肢體抽搐等臨床癥狀。(2) 面色蒼白或發(fā)紺、四肢末梢發(fā)涼、眼球震顫、對光反射遲鈍、心跳加快或明顯減慢、心音低頓減弱以及肌張力低下、生理性神經(jīng)反射減弱或出現(xiàn)病理反射等體征。(3) 與原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)不相符合的臨床癥狀與體征。

2.3 合理喂養(yǎng)和營養(yǎng)支持 低血糖新生兒多為高危新生兒，須保證充足的營養(yǎng)支持，提倡盡早喂養(yǎng)。一般來說，喂養(yǎng)在出生后0.5～1 h 內(nèi)開始，24 h 內(nèi)1 h 喂1 次。若情況允許，盡早開奶，給予母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)，喂食10%的葡萄糖溶液(5～10 ml/kg) 或配方奶粉。若新生兒吸吮不良、吞咽無力或拒乳，則需鼻飼10%葡萄糖注射液，用量5～10 ml/kg，1 次/h，連續(xù)3～4 次［2］。如患兒不能耐受喂養(yǎng)，有胃內(nèi)滯留和嘔吐，低血糖糾正效果不佳，營養(yǎng)需求不能滿足時應及時采用靜脈補充葡萄糖，一般給予10%葡萄糖溶液(6～8 mg·kg－1·min－1) 靜脈滴注，用輸液泵勻速輸注。同時補充一定量的營養(yǎng)物質，以保障患兒內(nèi)環(huán)境和體內(nèi)營養(yǎng)的正平衡。按比例配制成含有氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、礦物質等營養(yǎng)物質的靜脈營養(yǎng)液給患兒輸注，以保證各種維生素和微量元素的補充［3］。保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，調(diào)節(jié)水、電解質、酸堿及能量的平衡，有利于血糖的糾正和原發(fā)疾病的恢復。

2.4 血糖監(jiān)測 血糖監(jiān)測不僅可以評估血糖水平，還能指導調(diào)整低血糖治療策略，避免新生兒低血糖持續(xù)存在和反復發(fā)生。新生兒低血糖通常發(fā)生在出生2 h 后，出生6～12 h 血糖值達到最低［4］。因此，新生兒出生3 h 內(nèi)應完成第1 次血糖檢測，此后3，6，12，24，48，72 h 常規(guī)進行血糖檢測。檢測血糖一般用微量血糖儀，可以減少穿刺取血的創(chuàng)傷，且用血量較少，患兒痛苦少，使用方便，結果迅速準確。取血部位一般選擇足跟部。血糖不穩(wěn)定的患兒一般每1～2 h 檢測1 次血糖，嚴重低血糖、靜脈滴注或泵注葡萄糖起始時可每30 min～1 h檢測1 次血糖，血糖升至2.6 mmol/L 改為2～4 h 檢測1 次，直至血糖穩(wěn)定48～72 后停止。血糖水平保持在3.9～7.0 mmol/L 范圍，要避免血糖劇烈波動或出現(xiàn)高血糖，以免造成新的損傷。

2.5 預防感染 低血糖患兒多為高危新生兒，其機體抵抗力和免疫功能低下，易發(fā)生感染。病區(qū)內(nèi)要做好空氣消毒和隔離保護，注意食物和喂養(yǎng)衛(wèi)生，醫(yī)療用品要嚴格消毒滅菌，防止空氣、用品、食品污染導致呼吸道、腸道感染。護士在操作前要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，接觸患兒前后必須洗手;患兒用物專物專用;對于患兒使用的布類物品需經(jīng)高壓蒸汽消毒后再用;注意患兒皮膚護理、臍部護理及臀部護理，避免發(fā)生感染而加重病情［5］。低血糖新生兒需要多次采血進行血糖監(jiān)測，采取血標本操作時要注意無菌原則，嚴格消毒，采血后用無菌棉簽壓迫止血，檢查無滲血后應行無菌包扎。日常護理中注意采血部位的保護，注意清洗和定時消毒，以防止采血部位感染。

2 結 果

168例患兒中死亡3 例，2 例為早產(chǎn)兒，1 例為圍產(chǎn)期窒息所致缺血缺氧性腦病;103 例患兒在12～24 h 內(nèi)血糖恢復正常;51 例患兒24～48 h 內(nèi)血糖恢復正常;11 例血糖持續(xù)偏低，應用了氫化可的松，其中7 例血糖在72 h 內(nèi)恢復正常，4例超過72 h，時間最長者為8 d。所有患兒出院后均隨訪6 個月，4 例患兒表現(xiàn)發(fā)育遲緩，智力低于同齡兒，可能與其原發(fā)病因相關，未發(fā)現(xiàn)與低血糖相關的后遺癥及其他并發(fā)癥。

3 討 論

新生兒低血糖帶來的最大危害是造成永久性腦損傷，遺留腦癱、認知障礙、視覺障礙和枕葉癲癇等后遺癥［6］，其后果嚴重。臨床護理工作中要把握三點:一是高危新生兒和高危因素的識別與評估;二是不典型癥狀的觀察與判斷;三是加強血糖監(jiān)測。這樣可以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早糾正，可以避免漏診和誤診，盡可能減少低血糖帶來的損傷。早期喂養(yǎng)和哺乳是預防和糾正新生兒低血糖的關鍵措施。開奶過晚、喂養(yǎng)不足、延遲喂養(yǎng)、喂養(yǎng)不當以及小日齡等是新生兒低血糖反復發(fā)作和持續(xù)存在的主要原因［7］。因此，提倡新生兒出生后1 h 內(nèi)就應該開始喂養(yǎng)。根據(jù)具體情況，可以是哺乳、喂食配方奶粉，也可以給予10%葡萄糖液，或采取混合喂養(yǎng)。正常體重的足月兒、臨床癥狀較輕的患兒，鼓勵母乳喂養(yǎng)，但病情較嚴重、哺乳及喂養(yǎng)困難的患兒，應盡早采用鼻飼或靜脈補充葡萄糖與營養(yǎng)液。治療方案應個體化，根據(jù)每個患兒的具體情況選擇最佳方案，當血糖值低于2.6 mmol/L 應開始增加喂食一定量的葡萄糖液，以免低血糖程度加重［8］。

本組168 例患兒，除死亡的3 例外，治愈出院的165 例患兒的血糖均得到及時糾正，出院后隨訪未發(fā)現(xiàn)與低血糖相關的腦損傷后遺癥。提示早期發(fā)現(xiàn)低血糖的存在，積極干預，盡早糾正低血糖，縮短低血糖持續(xù)時間，短期內(nèi)恢復正常血糖水平，能避免發(fā)生嚴重的腦神經(jīng)損傷，改善新生兒低血糖的遠期預后。護理干預是新生兒低血糖治療的關鍵措施，重點在于高危新生兒的識別與評估，低血糖癥狀的觀察與判斷，積極的血糖監(jiān)測，合理喂養(yǎng)和營養(yǎng)支持，預防感染及其他低血糖并發(fā)癥，加強原發(fā)疾病的綜合護理。

［1］ 沈曉明主編. 兒科學［M］. 第7 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2008:136－137.

［2］ 張家驤主編.新生兒急救學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:666.

［3］ 李春華，陳錦秀，胡臘先.危重癥新生兒并發(fā)低血糖的營養(yǎng)支持護理［J］.護理學雜志，2011，26(15) :37－39.

［4］ 秦振庭主編. 圍產(chǎn)期新生兒學［M］. 北京: 能源出版社，2002:162.

［5］ 王桂芝.基層醫(yī)院新生兒病房醫(yī)院感染的環(huán)節(jié)管理［J］.護理學雜志，2008，23(19) :21－22.

［6］ 宿 軍，王 莉.新生兒低血糖性腦損傷研究進展［J］. 中國當代兒科雜志，2011，13(5) :446－451.

［7］ 周 紅，彭曙輝，王國民.新生兒低血糖18 例病因分析［J］. 中國民康醫(yī)學，2012，24(5) :561－562.

［8］ 丁明明，周叢樂.新生兒低血糖性腦損傷［J］.中國新生兒科雜志，2011，26(1) :59－61.