凌嫚芝 孔 瑩 西安市中醫(yī)醫(yī)院（西安710001）

脂肪肝是由多種疾病和病因引起的肝臟脂肪代謝紊亂，脂類物質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，肝細(xì)胞物質(zhì)攝取增加而脂肪氧化減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪蓄積的一種病理過程。中醫(yī)學(xué)雖無“脂肪肝”之名，但據(jù)其臨床表現(xiàn)和發(fā)病特征大致可歸為“脅痛”、“痞滿”、“積聚”、“肝脹”等病范疇。脂肪肝的常見誘發(fā)因素主要包括肥胖、酗酒、藥物、糖尿病、高血脂、肝炎病毒、妊娠或其他病原體感染以及先天性代謝缺陷等因素。近幾年痰瘀互結(jié)型脂肪肝的發(fā)病率隨生活方式的改變而明顯升高，對(duì)脂肪肝的治療，從痰瘀相關(guān)的病機(jī)立論，以化痰祛瘀為治則的臨床指導(dǎo)思想，對(duì)本病治療取得了肯定療效，正越來越受到醫(yī)學(xué)工作者的重視。

1 痰瘀同源及古代醫(yī)家對(duì)痰、瘀的認(rèn)識(shí) 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰和瘀是兩種不同物質(zhì)和致病因素。痰是人體水液代謝失常、津液不歸正化的病理產(chǎn)物，瘀包括瘀血和血瘀，是血液運(yùn)行失常的病理產(chǎn)物。津液與血，異名同類，均屬陰精，而陰精為病，表現(xiàn)為津血的虧耗與留滯，津血留滯即為痰為瘀，“痰瘀同源”正是建立在津血同源的理論基礎(chǔ)上而產(chǎn)生的。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有闡述，如《素問·痹論》中就有“心痹痛者，亦有頑痰死血?！敝斓は凇兜は姆ā分兄赋觯骸疤祾娥鲅斐神侥?。”清代葉桂首創(chuàng)“久病入絡(luò)”學(xué)說，認(rèn)為眾多疑難痼疾所致久病入絡(luò)，應(yīng)考慮痰瘀互阻之證。鄧鐵濤教授則認(rèn)為，痰是瘀的初期階段，瘀系痰濁的進(jìn)一步發(fā)展，并提出了痰瘀相關(guān)理論用以指導(dǎo)臨床。此后醫(yī)家對(duì)此理論多有闡述、研究和發(fā)揮。

2 痰瘀相關(guān)的病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)無脂肪肝病名，但根據(jù)其發(fā)病癥狀，可歸為“脅痛”、“痞滿”、“積聚”、肝脹”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云：“肝……其充在筋，以生血?dú)狻保ā端貑枴ち?jié)藏象淪》）?！把c氣，異名同類，雖有陰陽清濁之分，總由水谷精微所化。其始也混然一區(qū)，未分清濁，得脾氣之鼓運(yùn)，如霧上蒸于肺而為氣；氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”（《張氏醫(yī)通》）?！毒霸廊珪吩疲骸拔迮K之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰，腎主水，水泛則為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”平時(shí)飲食不節(jié)，或過食肥甘厚味，思慮勞倦太過，易導(dǎo)致脾胃受傷，使水濕運(yùn)化無權(quán)，水濕內(nèi)停，凝聚成痰。腎陽不足，一則開闔不利，水濕上泛，聚而為痰；再則命門火衰，不能溫運(yùn)脾陽，水谷不化精微，亦可生濕成痰。由于痰和瘀均是病理產(chǎn)物，痰濁不化，壅滯血脈，可致瘀血內(nèi)停；瘀血內(nèi)停，亦能生痰。痰瘀既成，互相影響，互為因果，互相兼挾又易隨氣機(jī)升降，無處不至。痰瘀交阻于肝臟，發(fā)為本病。其病位在肝，與脾、膽、腎密切相關(guān)。痰瘀互結(jié)、痹阻肝脈是導(dǎo)致脂肪肝的病機(jī)。故痰瘀同病既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。由此可見，脾、腎本虛，肝郁、痰瘀交阻標(biāo)實(shí)為本病的病因病機(jī)。

3 脂肪肝痰瘀互結(jié)的辨證用藥 長(zhǎng)期高脂飲食致高脂血癥成為痰濁［1］，必致血液黏稠性增高，血液流動(dòng)性降低，聚集性增高，最終導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，這是由痰致瘀的主要病理特征，也是由痰濁引發(fā)瘀血的演變過程［2］。瘀血內(nèi)阻亦可影響津液輸布，而出現(xiàn)津液凝聚為痰。治療上朱丹溪首先涉及，提出“使無瘀血，則痰氣有消容之地”的觀點(diǎn)，后人則總結(jié)其“善治痰者，必先治氣，同時(shí)也要治血”的痰瘀治法；清代葉天士重視“陽氣窒閉，濁陰凝痞”的病理機(jī)制，治療上主張“欲驅(qū)陰濁，急急通陽”；唐容川指出：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，則痰水自行”；《讀醫(yī)隨筆》指出：“痰為血類，停痰與瘀血同治也。”近代醫(yī)家關(guān)幼波在治療肝病中也提出：“治痰要活血，血活則痰化?！敝混钐祫t瘀難化，?；鰟t痰難消，惟痰瘀同治方可奏效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，化痰祛瘀的中藥可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，阻斷這些細(xì)胞因子參與脂肪肝的發(fā)生發(fā)展，降低甘油三酯，調(diào)整脂肪代謝，減輕肝臟炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)蛋白合成，有較好的保肝降酶作用［3］。我科自擬之化痰活血湯藥用炙鱉甲、半夏、川芎、枳殼、川牛膝、懷牛膝、膽南星、澤瀉、絲瓜絡(luò)各15g，生牡蠣、赤芍、丹參、炒白術(shù)、草決明各30g為基礎(chǔ)方進(jìn)行辨證施治痰瘀互結(jié)型脂肪肝，屢獲佳效。方中重用赤芍、丹參、生牡蠣、炒白術(shù)、草決明為君藥，以化痰祛瘀、活血軟堅(jiān)、健脾利濕；川芎、醋鱉甲、膽南星、半夏、澤瀉為臣藥，輔佐君藥加強(qiáng)活血化痰，軟堅(jiān)功效；枳殼行氣以助活血，川牛膝懷牛膝入肝腎二經(jīng)，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通血脈為佐藥；絲瓜絡(luò)通經(jīng)活絡(luò)、引諸藥入肝為使藥。諸藥合用，共奏化痰祛瘀、活血軟堅(jiān)、疏肝健脾、利濕補(bǔ)腎之功。若兼有濕熱中阻加黃芩、蒼術(shù)、車前草等以清利濕熱；兼肝郁脾虛加黨參、山藥、茯苓、陳皮等以疏肝健脾；兼熱毒壅盛加黃連、知母、生地等清熱涼血解毒；血脂升高者酌加姜黃；尿酸升高者酌加萆薢、土茯苓等?，F(xiàn)代藥理研究表明：丹參能改善受損肝臟的微循環(huán)，增強(qiáng)肝臟血流量，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)再生［4］。另一方面丹參可促進(jìn)肝細(xì)胞增殖，提高肝細(xì)胞內(nèi)總蛋白生成量，降低膠原蛋白生成；提高細(xì)胞分泌的間質(zhì)性膠原酶活性，抑制細(xì)胞外的膠原生成率，加速肝纖維化的重吸收，增加肝細(xì)胞對(duì)HA、LN 等的攝取與分解，改善肝纖維化［5］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，草決明具有顯著的保肝、利膽、降血壓、降血脂作用，并有一定的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用［6］。

4 典型病例 張某，男，36歲。2011年4月20日初診。主訴：兩脅下刺痛不適1年余，加重1月。病史：1年前因兩脅下刺痛不適，時(shí)輕時(shí)重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做B超、肝功、血脂、腹部CT 等檢查，確診為脂肪肝中度，曾自服“護(hù)肝片和肌苷片”，上證改善不明顯，伴有乏力，納差，脘腹痞悶，便溏不爽，舌質(zhì)暗紫體胖大，邊有齒痕，苔白厚膩，脈細(xì)澀。既往有嗜食肥甘之品及嗜酒史。查患者形體肥胖，腹部膨隆，肝肋下未及，脾肋下剛及。生化檢查：肝功能：ALT 108U，余在正常范圍內(nèi)，血脂：總膽固醇8.7mmol／L，甘油三酯2.76mmol／L。B超檢查示：脂肪肝，脾大（厚40mm，長(zhǎng)徑108mm，肋下剛及）。中醫(yī)診斷：積聚（脾虛痰瘀互結(jié)）。西醫(yī)診斷：脂肪肝。治宜疏肝健脾、化痰祛瘀，方用自擬化痰活血湯加減。藥用炙鱉甲、半夏、川芎、枳殼、川牛膝、懷牛膝、膽南星、澤瀉、絲瓜絡(luò)各15g，柴胡12g，赤芍、丹參、炒白術(shù)、草決明各30g，服藥1周后癥狀緩解，疼痛減輕。治療期間囑其飲食忌膏粱厚味、戒酒，加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)。經(jīng)辨證論治6 個(gè)月后，B 超復(fù)查示：肝脾未見異常，肝功正常，血脂亦在正常范圍內(nèi)，脂肪肝治愈。停服中藥，囑其節(jié)飲食，暢情志，加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)。定期觀察，隨訪3個(gè)月，未再復(fù)發(fā)。

［1］ 孫建芝，牛曉亞，韓麗華，等.痰濁證微觀辨證指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)研究［J］.河南中醫(yī)，1996，16（2）：21－22.

［2］ 俞亞琴，郭兮華.從血液流變學(xué)探討高脂血癥的痰濕改變［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1995，22（6）：241－242.

［3］ 鄭虎占，董澤宏，佘 靖.中藥現(xiàn)代研究與應(yīng)用［M］.北京：學(xué)苑出版社，1997：1120－1151，1669－1672.

［4］ 旦開蓉，龐顯倫.粗肝細(xì)胞生長(zhǎng)素聯(lián)合丹參注射液治療慢性乙型肝炎40例［J］.陜西中醫(yī)，2006，27（1）：36.

［5］ 管永利，陳阿麗.黃芪、丹參注射液治療慢性肝病低蛋白血癥60例［J］.陜西中醫(yī)，2005，26（12）：1359.

［6］ 劉 爽，李文妍，肖云峰.草決明藥理作用的研究［J］.北方藥學(xué)，2011，12.