吳建平 秦燕

（上海市虹口區(qū)曲陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200437）

2011年上海市實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，實(shí)行基本藥物零差率銷售，減輕了群眾看病負(fù)擔(dān)，是一項(xiàng)維護(hù)人民健康、保障公眾基本用藥權(quán)益的惠民工程。但少數(shù)患者由于用藥習(xí)慣的突然改變，替代藥品短時(shí)間內(nèi)又無(wú)法接受，或者由于醫(yī)藥市場(chǎng)的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)使得一些價(jià)格低廉的基本藥物暫時(shí)短缺，產(chǎn)生了社區(qū)配不到藥的想法。上海市基本藥物制度的實(shí)施到底給居民的就診帶來(lái)了什么變化？是否因?yàn)榛舅幬锬夸浀膶?shí)施造成了“社區(qū)配不到藥”，從而提高了轉(zhuǎn)診率呢？為此，我們對(duì)曲陽(yáng)路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近3年的轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行了分析，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)象為首診指定在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱居保）的人群，包括職工老年遺屬、城鎮(zhèn)高齡老人、重殘人員等。該人群如病情因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)施、藥物目錄或超越診療范圍而不能進(jìn)行診治的，必須由主治醫(yī)師開(kāi)具專用的《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診轉(zhuǎn)院證明表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科登記蓋章、收費(fèi)處經(jīng)與市醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的HIS系統(tǒng)轉(zhuǎn)出后才能在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行就診結(jié)算，一次轉(zhuǎn)診有效期為3個(gè)月。

1.2 方法

資料來(lái)源于曲陽(yáng)路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科2009-2011年居保患者的轉(zhuǎn)診記錄及中心藥房制定的藥物手冊(cè)。對(duì)轉(zhuǎn)診患者登記在冊(cè)的資料與信息科的門診就診信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析轉(zhuǎn)診原因，比較實(shí)施基本藥物制度前后患者轉(zhuǎn)診情況的變化，并分析實(shí)施基本藥物制度前后中心藥物的配備情況。

轉(zhuǎn)診原因分為4種：①進(jìn)一步檢查；②進(jìn)一步診治，包括?？?、住院、手術(shù)治療；③配藥；④其他，包括就近治療、急診備用等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。

2 結(jié)果

2.1 藥物配備情況分析

在實(shí)施基本藥物制度前，中心藥品目錄配備427種，但根據(jù)頒布后的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物目錄，688種以外需要調(diào)整的有72種，占總量的16.90%，中心經(jīng)過(guò)將近半年的時(shí)間，基本將需要調(diào)整的同類藥物配齊，目前配有422種基本藥物，占基本藥物總目錄688種的61.34%。實(shí)施基本藥物制度前后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備的藥品種類的總量保持基本持平（表1）。根據(jù)臨床需要，中心每年配備的藥物品種會(huì)做微調(diào)，2011年實(shí)施基本藥物目錄后，中心有16.90%的藥品進(jìn)行了調(diào)整。

2.2 患者轉(zhuǎn)診率分析

2009-2011年，居?；颊呙磕甑霓D(zhuǎn)診人次與門診人次的比率以及人均轉(zhuǎn)診次數(shù)比較，實(shí)施基本藥物制度前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2011年（實(shí)施基本藥物制度后）居?；颊呷司D(zhuǎn)診次數(shù)為最低（表2）。

2.3 轉(zhuǎn)診原因分析

2009-2010年，醫(yī)務(wù)科對(duì)轉(zhuǎn)診登記的居?；颊邇H僅記錄基本信息，對(duì)轉(zhuǎn)診原因未作分析。2011年實(shí)施基本藥物制度后，為了解這一人群的轉(zhuǎn)診原因，我們對(duì)1 550例居?；颊咿D(zhuǎn)診人次的原因進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：到上級(jí)醫(yī)院作進(jìn)一步診斷與治療、包括?？崎T診、住院或手術(shù)是轉(zhuǎn)診的首要原因，占66.52%；因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品缺少而轉(zhuǎn)診去上級(jí)醫(yī)院配藥的居保患者僅占17.35%（表 3）。

表1 實(shí)施基本藥物制度前后藥品配備比較（種）

表2 2009～2011年門診居保患者轉(zhuǎn)診率比較

表3 2011年居?；颊咿D(zhuǎn)診原因分析

3 討論

從上述結(jié)果可見(jiàn)，實(shí)施基本藥物制度后，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備的基本藥物為422種，占基本藥物總目錄688種的61.34%，與實(shí)施前的品種數(shù)427種基本持平?；颊咭蛐枰M(jìn)一步診治、檢查、配藥等而轉(zhuǎn)診的比例與實(shí)施基本藥物制度前相比也無(wú)明顯差異（P=0.224），轉(zhuǎn)診率平均為3.63‰，因在社區(qū)配不到藥而需要轉(zhuǎn)診的患者僅占17.35%。

在實(shí)施基本藥物制度的工作過(guò)程中，特別是在新老藥品目錄調(diào)整的將近半年的過(guò)渡期，因一些藥品沒(méi)有及時(shí)調(diào)整到位，使得因“配不到藥”的患者投訴有所增加。但經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的運(yùn)行之后，通過(guò)向患者廣泛宣傳與解釋基本藥物制度、設(shè)立專門的藥物咨詢窗口、安排專業(yè)人員負(fù)責(zé)接待、建立居民合理用藥需求的溝通反饋機(jī)制、并根據(jù)居民的需求定期召開(kāi)藥事會(huì)議動(dòng)態(tài)調(diào)整基本藥物目錄等措施[1]，目前，中心因“配不到藥”的投訴基本為零，實(shí)現(xiàn)了這一重要醫(yī)改舉措的平穩(wěn)過(guò)渡。應(yīng)該說(shuō)，上海市的688種基本藥物目錄已經(jīng)基本滿足了社區(qū)的臨床需求，當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備的藥物品種達(dá)到基本藥物目錄的60.00%以上，也最大程度地滿足了社區(qū)居民的用藥需求。

通過(guò)國(guó)家基本藥物制度一年多的實(shí)踐，實(shí)行藥品的零差率銷售、集中式招標(biāo)等，大幅度降低了藥價(jià)，這一制度的推行最終得到實(shí)惠的是人民群眾，是一項(xiàng)實(shí)實(shí)在在的惠民工程。但目前存在的問(wèn)題，也是政府接下來(lái)要著重考慮與解決的問(wèn)題是二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在醫(yī)療服務(wù)上做到無(wú)縫隙銜接。要讓患者真正做到首診在社區(qū)，慢性病、多發(fā)病健康管理在社區(qū)，提高二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物配備與使用比例將是關(guān)鍵所在。因?yàn)楝F(xiàn)行的國(guó)家基本藥物 目錄是針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍與疾病譜而設(shè)定的，與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)有所不同。且政府對(duì)實(shí)施基本藥物制度后的補(bǔ)償機(jī)制不到位，也沒(méi)有強(qiáng)制性的執(zhí)行文件。同時(shí)，現(xiàn)有的績(jī)效考核機(jī)制，使得二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生要與社區(qū)醫(yī)生“搶患者”，擔(dān)心使用基本藥物后，患者回到社區(qū)開(kāi)藥導(dǎo)致門診量減少。

種種原因以致目前二、三級(jí)醫(yī)院普遍存在國(guó)家基本藥物配備不足、使用比例和使用金額較低的問(wèn)題[2]。政府如果沒(méi)有強(qiáng)有力的進(jìn)一步措施，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物目錄將形同虛設(shè)，“首診在社區(qū)，慢性病、常見(jiàn)病健康管理在社區(qū)”，也只是一個(gè)美好愿望。

建議政府制定二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相匹配的“門診藥物目錄”。如：規(guī)定二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所配備的藥物目錄中，必須配備并使用一定比例的基本藥物[3]，且基本藥物的品種數(shù)必須達(dá)到總基本藥物目錄數(shù)（688種）的一定比例；二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物目錄作為首選藥物[4]，醫(yī)生根據(jù)臨床實(shí)際和群眾用藥的需要，按規(guī)定比例優(yōu)先使用（如慢性病用藥，基本藥物比例不少于90.00%）；二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中配備與使用的基本藥物與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同步，實(shí)施零差率銷售，使患者在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能享受到同等的基本藥物制度，這樣有利于提高基本藥物使用率；二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物目錄使用率與金額，必須列入各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)院內(nèi)部建立鼓勵(lì)醫(yī)生使用基本藥物 的績(jī)效考核制度。只有從制度上進(jìn)行規(guī)范，政策上優(yōu)先傾斜，消除二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對(duì)使用基本藥物的顧慮，讓患者在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能享受到實(shí)施基本藥物制度的便利性與經(jīng)濟(jì)性，國(guó)家基本藥物制度才能具有可持續(xù)性。

[1] 劉紅煒. 上海市實(shí)施基本藥物制度的主要工作實(shí)踐和體會(huì)[J]. 上海醫(yī)藥, 2012, 33(2): 15-16.

[2] 孟現(xiàn)民, 董平, 張永信. 基本藥物在二、三級(jí)醫(yī)院中的使用現(xiàn)狀及相關(guān)建議[J]. 上海醫(yī)藥, 2012, 33(3): 5-8.

[3] 謝杏苗. 基層醫(yī)院實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院, 2011, 11(11): 92-94.

[4] 張全, 王俊華, 姚志剛, 等. 三級(jí)醫(yī)院參與社區(qū)衛(wèi)生后的社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求、利用狀況調(diào)查與探析[J]. 衛(wèi)生軟科學(xué), 2010, 24(6): 550-552.