張春華 李 琛

(石家莊瑞盟醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)有限公司，河北 石家莊 050000)

目前，我國(guó)對(duì)于有毒中藥的概念界定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)古代醫(yī)家對(duì)于有毒中藥的認(rèn)識(shí)較多，《周禮》記載“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”，此時(shí)的毒與藥為同一概念，即治療疾病之藥物?！端貑枴の宄Ｕ笳摗芬嘣疲骸按蠖局尾?，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》收錄的365種中藥材中，根據(jù)藥材的作用和毒性不同分為上、中、下品，其中下品“專主大病，多為有毒，不可多服、久服”，提出了“有毒中藥”應(yīng)小劑量服?！吨T病源候論》曰：“凡藥物云有毒及有大毒者，皆能變亂，于人為害，亦能殺人?！闭f明“毒藥”可致人死亡?！缎滦薇静荨穼?duì)部分藥物進(jìn)行了“有毒” 或“無毒” 的標(biāo)記?！侗静菥V目》中專列毒草一類，并按毒性分為大毒、有毒、小毒和微毒，并沿用至今。由此可見，有毒中藥有廣義和狹義之分，廣義的是指藥性的藥物的氣味偏勝之性，即張景岳所謂“藥以治病，因毒為能。所謂毒藥，是以氣味之有偏也”。狹義毒藥是指藥性峻猛，毒性成分含量較多，毒副作用較大，安全劑量小，如應(yīng)用不當(dāng)或稍超常量即可產(chǎn)生中毒癥狀，危害人體健康，甚至致人死亡的一類中藥。一般所說的有毒中藥為狹義的概念。2010版《中華人民共和國(guó)藥典》收錄的有毒中藥有83種，分為大毒(10種)，有毒(42種)，小毒(31種) 3類，其中川烏頭、附子、馬錢子、半夏、朱砂、全蝎為臨床應(yīng)用較多的有毒中藥，我們結(jié)合中藥作用及現(xiàn)代藥理研究對(duì)其毒性作用及安全使用進(jìn)行探討。

1 川烏頭

川烏頭為毛莨科植物烏頭的塊根，味辛、苦，性熱，入心、肝、脾經(jīng)，有大毒。功用祛寒濕，散風(fēng)邪，溫經(jīng)止痛?？捎糜谥委燂L(fēng)寒濕痹、拘急疼痛，又可治療心腹冷痛，還可用于局部麻醉。炮制或煎服方法不當(dāng)、用量過大可引起中毒癥狀，早期中毒有舌唇、肢端乃至全身發(fā)麻等神經(jīng)興奮表現(xiàn)，麻感由舌唇、肢體遠(yuǎn)端開始漸及全身，還伴有惡心、嘔吐、腹痛及頭暈等，繼而出現(xiàn)語言及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，煩躁不安，呼吸困難等全身中毒癥狀，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心律不齊，脈搏緩弱，血壓下降等，嚴(yán)重者意識(shí)模糊，呼吸暫?；蛲Ｖ苟劳?。有報(bào)道顯示，外用川烏頭也可引起中毒癥狀，以皮膚和黏膜癥狀為主，表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)多發(fā)的黃豆粒大小的水皰、癢感，并逐漸擴(kuò)散，口腔和生殖器黏膜發(fā)生潰瘍、糜爛、潮紅及流涎，甚至嚴(yán)重影響進(jìn)食，此外還伴有發(fā)熱、乏力、心悸、氣短和脫發(fā)等全身改變[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實(shí)，川烏頭的主要毒性成分是次烏頭堿、烏頭堿及新烏頭堿，烏頭堿可選擇性興奮迷走神經(jīng)，使心律減慢，并對(duì)心肌具有直接興奮作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將此藥列為下品，多外用，內(nèi)服一般用炮制品，煎湯用量1.5～3 g，須先煎久煎，口嘗無麻辣感為宜，孕婦忌用。生品內(nèi)服宜慎用，孕婦禁用，不宜與貝母、瓜蔞、半夏、白蘞同用，不能與含有烏頭堿的中成藥同用。中毒后可用綠豆、甘草、生姜等煎湯內(nèi)服。

2 附 子

附子為毛莨科植物烏頭的子根加工品，味辛、甘，性熱，入心、脾、腎經(jīng)，有毒。功用回陽救逆，補(bǔ)火助陽，散寒除濕?？捎糜谥委熗鲫栕C，常與人參同用，治療陽虛證及寒濕痹證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)其具有強(qiáng)心、抗炎、抗休克、抗氧化、鎮(zhèn)痛及升壓作用[2]。附子的毒性作用較川烏頭小，但都含有次烏頭堿、烏頭堿及新烏頭堿等成分，毒性作用與烏頭相同。內(nèi)服為制附子，用量3～9 g，但須先煎30～60 min，回陽救逆可用至18～30 g，孕婦忌用，不宜與貝母、瓜蔞、半夏、白蘞同用。不能與含有烏頭堿的中成藥同用，解救方法同川烏頭。

3 馬錢子

馬錢子為馬錢科植物馬錢或長(zhǎng)籽馬錢的種子，味苦，性寒，歸肝、脾經(jīng)，有大毒。功用通絡(luò)止痛，消腫散結(jié)?？捎糜陲L(fēng)濕痹證、癰腫瘡毒、偏枯麻木及跌打損傷疼痛等?，F(xiàn)代臨床多用于各種關(guān)節(jié)炎、下肢癱瘓及重癥肌無力等，且在安全劑量范圍內(nèi)還可興奮中樞系統(tǒng)，有增加胃液，促進(jìn)消化功能和食欲，鎮(zhèn)咳，抗腫瘤作用[3]。馬錢子安全劑量較小，稍有不慎即可發(fā)生中毒，可引起口干、頭暈、頭痛、心慌、煩躁不安、呼吸急促和胃腸道刺激癥狀，咀嚼肌及頸部肌肉強(qiáng)硬、抽筋感、咽下困難、瞳孔縮小，然后伸肌與屈肌同時(shí)極度收縮而出現(xiàn)強(qiáng)直性驚厥，繼而發(fā)展為強(qiáng)制性驚厥，角弓反張，牙關(guān)緊閉，雙拳緊握，四肢挺直，呈苦笑狀，神志大多清醒，每次持續(xù)1～2 s，然后肌肉開始松弛，但任何刺激都可促使驚厥再次發(fā)作。嚴(yán)重驚厥反復(fù)發(fā)作6次以上，常因延髓麻痹、心臟和呼吸均被抑制而死于呼吸麻痹、窒息或心力衰竭[4]。另有報(bào)道顯示，馬錢子中毒還可致肝損害[5]。士的寧即番木鱉堿是馬錢子的主要毒性和有效成分，成人1次服5～10 mg士的寧即可中毒，30 mg可致死亡。本藥辛溫燥烈，毒性極大，必須炮制后用，一般入丸、散劑，不入湯劑，安全劑量為0.3～0.6 g，應(yīng)小劑量開始服用，不與士的寧成分的中成藥同服。肝腎功能不全及孕婦禁用，不宜多服久服及生用外，不宜大面積外敷。內(nèi)服中毒后可用甘草300 g煎湯口服，2 h 1次，直至癥狀緩解。

4 生半夏

生半夏為天南星科植物半夏的塊莖，味辛，性溫，歸脾、胃、腎經(jīng)，有毒。功用燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)?？捎脻裉道滹?、咳嗽痰多、嘔吐反胃及脘腹脹滿等癥?，F(xiàn)代臨床多用于支氣管炎、腫瘤、冠心病的治療，同時(shí)還可抗早孕，外用可治療神經(jīng)性皮炎、尋常疣等。臨床應(yīng)用本品時(shí)可對(duì)口腔、喉頭及消化道產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，可有燒灼感和麻辣味，導(dǎo)致腫脹疼痛、失音流涎、痙攣及呼吸困難，甚至窒息死亡，胃部不適、惡心及胸前壓迫感，腹中灼痛，嚴(yán)重者喉頭水腫可致呼吸困難，窒息或死亡，還可導(dǎo)致急性肺水腫、心力衰竭、心律失常、休克及呼吸中樞麻痹而死亡。外用可導(dǎo)致變應(yīng)性、壞死性皮炎?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，有毒成分為辛辣醇、膽堿、高龍膽堿、草酸鉀及原兒茶醛等，辛辣醇及酸類對(duì)胃腸有刺激作用。所含植物甾醇、生物堿(煙堿等)對(duì)中樞及周圍神經(jīng)有抑制作用。煙堿對(duì)神經(jīng)節(jié)有雙向作用，對(duì)交感神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)節(jié)，呈小劑量興奮，大劑量抑制，中毒后出現(xiàn)短暫興奮，隨后即是長(zhǎng)時(shí)間抑制[6]。半夏內(nèi)服一般炮制后使用，內(nèi)服劑量3～9 g，必須久煎。外用適量，磨汁涂或研末以酒調(diào)敷患處。不與川烏頭、制川烏頭、附子同用，生品內(nèi)服宜慎，肝、腎功能不全及孕婦慎用。生半夏中毒時(shí)可服用醋、濃茶、蛋白或姜解救。

5 朱 砂

朱砂為天然辰砂礦石，亦名丹砂，味甘，性寒，入心經(jīng)，有毒。功用安神定志，清熱解毒。內(nèi)服可用于心悸失眠、目暗不明、驚風(fēng)及癲癇等癥，外用與雄黃配伍可治療瘡瘍腫痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)本品還有抗心律失常的作用，外用還有抑菌作用。朱砂主要含硫化汞(HgS)，HgS進(jìn)入體內(nèi)后主要分布在肝、腎，當(dāng)蓄積量達(dá)到100 mg時(shí)即可引起相應(yīng)器官損害，嚴(yán)重時(shí)引起器官衰竭而死亡。HgS對(duì)人體有強(qiáng)烈的刺激性和腐蝕性，可經(jīng)消化道和皮膚吸收，對(duì)內(nèi)臟毒性大及皮膚毒性較大，內(nèi)服可有惡心嘔吐、食欲減退，重則消化道出血，外用可腐蝕肌膚。同時(shí)還可通過血腦屏障損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生短暫興奮作用，長(zhǎng)期抑制的作用，表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)，記憶力減退，頭痛頭暈，血壓下降，心律不齊，中毒性心肌炎，最終可致心力衰竭、休克或神經(jīng)中樞麻痹而死亡。汞吸收入血后通過生物膜進(jìn)入紅細(xì)胞與血紅蛋白的巰基(-SH)結(jié)合，可侵害腦細(xì)胞、胎兒、精子及卵子[7]，對(duì)胚胎發(fā)育產(chǎn)生影響，引起胎兒畸形。汞是惟一被證實(shí)引起人類胎兒畸形的重金屬。朱砂臨床服用為水飛內(nèi)服，忌火煅，0.1～0.5 g入丸、散服，不宜入煎劑。外用適量。不宜久服多服，一般不能連續(xù)服用超過3～7 d。孕婦及肝腎功能不全者禁用，不能同時(shí)配合服用含汞的中成藥，不宜與含Br-、I-、Fe2+制劑長(zhǎng)期合用[8]。

6 全 蝎

全蝎為鉗蝎科動(dòng)物東亞鉗蝎的干燥體，味辛，性平，入肝經(jīng)，有毒。功用熄風(fēng)止痙，通絡(luò)解毒。可治療中風(fēng)、半身不遂、口眼斜、偏頭痛、瘡瘍腫痛及風(fēng)濕痹痛等癥。現(xiàn)代臨床還可用于防止腦血栓的形成、抗癲癇驚厥、抗腫瘤及鎮(zhèn)痛。全蝎在常量服用下無毒性作用，但其主要成分蝎毒素為一種毒性蛋白，類似蛇毒神經(jīng)毒，毒性較強(qiáng)，如使用不當(dāng)可現(xiàn)頭昏，心慌，胸悶，惡心嘔吐，體溫下降，大汗，畏光，流淚，流涕，流涎，鼻、肺或胃腸出血，口與舌肌強(qiáng)直，呼吸困難，嚴(yán)重者有心跳過速或過緩，脈弱，血壓升高，繼之血壓突然下降，驚厥，昏迷，最終因呼吸麻痹而死亡[9]。全蝎常規(guī)用量為2～5 g，入煎劑，研粉吞服效果更好，但此時(shí)藥物劑量要減小。孕婦慎用。五靈脂、蒲黃各9 g，雄黃3 g，研細(xì)末，用醋沖服，每4 h 1次，有解毒或抗蝎毒素的作用[10]。

小結(jié)以上6味有毒中藥中，川烏頭、馬錢子為大毒之品，其余均為有毒之品，毒性雖有差別，但應(yīng)用不當(dāng)均可導(dǎo)致嚴(yán)重的毒性作用，危及患者生命。因此，在臨床應(yīng)用時(shí)一定要謹(jǐn)慎，嚴(yán)格掌握用法、用量、禁忌，并根據(jù)患者的病情、年齡、體質(zhì)、疾病性質(zhì)及孕婦等個(gè)體差異調(diào)整藥物用量，從小劑量用起。醫(yī)生要掌握毒性作用產(chǎn)生后的救護(hù)措施，癥狀不嚴(yán)重者可根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》中“若有毒宜制，可用相畏相殺者”的理論，進(jìn)行解救，及時(shí)將毒性作用扼殺于萌芽狀態(tài)。如癥狀嚴(yán)重，如出現(xiàn)呼吸、心、肝、腎功能衰竭，休克及昏迷等，必須及時(shí)吸氧、興奮呼吸、強(qiáng)心、保肝及抗休克等對(duì)癥治療，以挽救患者生命。另外，隨著現(xiàn)代中藥制劑的發(fā)展，很多中成藥中也含有毒性的中藥成分，如含有全蝎的大活絡(luò)丸，含有附子、川烏頭的追風(fēng)丸，含馬錢子疏風(fēng)定痛丸，含半夏的桂龍咳喘寧膠囊，含朱砂的朱砂安神丸等，臨床應(yīng)用時(shí)注意藥物配伍，不可重復(fù)疊加使用，告知患者不可擅自增加藥量，以免毒性成分在體內(nèi)蓄積引起中毒。近年來，毒性中藥濫用誤用現(xiàn)象在臨床較為常見，臨床發(fā)生中毒反應(yīng)的報(bào)道較多，這就要求醫(yī)生提高對(duì)毒性中藥的認(rèn)識(shí)，合理安全的使用，以達(dá)到治病而非致病的目的。

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