江小蓉 綜述，陳亞瓊 審校

(1.中國人民解放軍第180醫(yī)院健康管理中心，福建 泉州 362000；2.天津武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300162)

近年來流行病學(xué)調(diào)查表明，不孕癥發(fā)病率呈明顯上升的趨勢，約有10%的夫婦被不孕癥困擾[1]。而輸卵管因素導(dǎo)致的不孕占女性不孕的25%～50%，且發(fā)病率呈上升趨勢[2]。最常見的原因是：輸卵管阻塞、盆腔粘連，約占30%；多囊卵巢綜合征約占20%；子宮內(nèi)膜異位癥約占15%；宮外孕約占10%；內(nèi)分泌性不孕約占10%[3]。因此，輸卵管病變是造成女性不孕的一大重要原因，也是不孕癥診治過程中不容忽視的一大問題。天津武警醫(yī)院婦產(chǎn)科自2008年開始開展宮腹腔鏡聯(lián)合治療女性不孕癥1 500余例，在此期間，我們發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)治療的大部分患者存在輸卵管病變，本結(jié)果與許多研究結(jié)果[4-5]相符。本文通過查閱近年研究輸卵管不孕的相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合本科室的經(jīng)驗，對不孕癥中輸卵管病變的類別進行歸納和總結(jié)，并分析其與不孕癥發(fā)生的相關(guān)機制。

不孕癥的主要原因是子宮先天發(fā)育畸形或后天疾病引起的輸卵管不通暢[6]。不孕癥患者中存在的輸卵管病變可分為三大類：原發(fā)病變、繼發(fā)病變、兩者皆有。原發(fā)病變是指輸卵管本身先天發(fā)育異常，不是后天人為引起的或患者本身盆腔病變繼發(fā)引起的。繼發(fā)病變則是指由盆腔病變或全身疾病繼發(fā)引起輸卵管病變。繼發(fā)病變發(fā)現(xiàn)最多的是由盆腔粘連引起的輸卵管問題。當(dāng)然，在臨床中我們還發(fā)現(xiàn)有些患者兩種情況皆存在。

1 原發(fā)病變

1.1 輸卵管發(fā)育異常 輸卵管是由胚胎時期的苗勒氏管分化而來的，苗勒氏管的分化失敗或不規(guī)則分化將造成輸卵管的先天發(fā)育畸形[7]。我們在臨床中對不孕癥患者的診治中，經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合探查發(fā)現(xiàn)，輸卵管的發(fā)育異常有[1]：①輸卵管系膜囊腫：在系膜處可見單個或多個的囊腫，或在多處見多個囊腫，這些囊腫呈淡黃色透明樣，大小不一，可擾亂正常的輸卵管結(jié)構(gòu)和功能；②輸卵管副傘：可有一側(cè)或雙側(cè)發(fā)生副傘，副傘可開放或呈盲端，形狀猶如蘑菇或山羊胡須狀；③輸卵管傘開口異常：可開口于側(cè)盆壁，與卵巢的相對位置異常；或者輸卵管傘開口處見橋狀或篩網(wǎng)狀指樣結(jié)構(gòu)堵塞開口，從而傘不能正常拾卵；④輸卵管缺失：見于一側(cè)或雙側(cè)，一側(cè)輸卵管缺失與單角子宮有關(guān)，雙側(cè)輸卵管缺失多數(shù)與先天性無子宮或僅有淺遺子宮畸形并存；⑤輸卵管憩室：可見于一側(cè)或雙側(cè)輸卵管，壺腹部較常見，易發(fā)生輸卵管妊娠；⑥輸卵管過長、過短：輸卵管傘端與卵巢的相對位置不正常，傘不能正常的拾卵。

1.2 引起不孕的機制 自然受孕要有正常的輸卵管結(jié)構(gòu)和功能，包括輸卵管必須通暢、輸卵管平滑肌的正常蠕動及其黏膜上皮各細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完善等。因此，任何影響輸卵管結(jié)構(gòu)和功能的病變均可導(dǎo)致女性不孕。以上種種的輸卵管發(fā)育異常既影響了輸卵管的正常解剖結(jié)構(gòu)又破壞了輸卵管的正常功能，均可使精子和卵子不能正常相遇形成受精卵，故而引起女性不孕癥的發(fā)生。如，輸卵管系膜囊腫，可能由于重力的作用擾亂了輸卵管正常的蠕動及拾卵功能；副傘，可視為不正常的競爭者，它可與正常的輸卵管傘競爭拾卵，從而擾亂正常的拾卵過程；輸卵管傘開口異常、輸卵管缺失等，主要是因為其輸卵管解剖結(jié)構(gòu)不正常，故不能發(fā)揮正常的輸卵管功能；輸卵管憩室、輸卵管過長或過短，它們在輸卵管解剖結(jié)構(gòu)不正常的前提下，主要還是輸卵管功能不能正常發(fā)揮，使得卵子及受精卵不能按時、準(zhǔn)確地輸送到宮腔內(nèi)，易造成宮外孕。

2 繼發(fā)病變

2.1 分類 輸卵管常由于陰道、子宮的上行感染或腹膜腔的炎癥而引起發(fā)炎。據(jù)報道在不孕癥盆腔原因中，盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥和輸卵管炎是常見原因，分別占35.29%、29%、38.5%[8]。盆腔粘連與15%～20%婦女不孕直接相關(guān)，是感染、異物反應(yīng)、子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔手術(shù)等的后果[9]。Carta等[10]報道，盆腔手術(shù)后60%～90%的婦女形成腹膜粘連，并可導(dǎo)致15%～20%的患者不育，可見，我們的發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)中報道一致。盆腔粘連形成的機制認(rèn)為是腹膜對損傷的過度生理反應(yīng)，與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關(guān)。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，大部分就診的不孕癥患者已形成了盆腔粘連，導(dǎo)致輸卵管阻塞不通，或傘端閉鎖、輸卵管積水等病變，可歸納為：輸卵管近端阻塞、遠(yuǎn)端阻塞、傘端閉鎖、輸卵管積水等。

2.2 各種盆腔粘連引發(fā)的輸卵管病變及引起不孕的機制

2.2.1 感染造成的盆腔粘連 (1)輸卵管感染后輸卵管病變分類：輸卵管感染后可無明顯癥狀，盆腔檢查也多為正常，不及時診治，病情發(fā)展，輸卵管管腔上皮毀壞，上皮纖毛及分泌細(xì)胞功能結(jié)構(gòu)被破壞；輸卵管變硬，炎癥滲出致輸卵管阻塞，或因傘端粘連形成輸卵管積水，成為不可逆的改變[4]。發(fā)生機制：炎癥是導(dǎo)致輸卵管病變最常見的原因，也是女性繼發(fā)不孕最重要的單一原因。急、慢性輸卵管炎癥可造成輸卵管不通或功能障礙，這些炎癥主要是由下生殖道的上行感染引起的[11]。常見的病原微生物包括淋菌、鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌和沙眼衣原體等。而目前對沙眼衣原體及支原體的研究較多。近年來，衣原體支原體引起泌尿生殖道感染所致的不孕癥患者在我國呈上升趨勢，與此同時支原體對常用抗生素的耐藥情況日趨嚴(yán)重，導(dǎo)致治療失敗[12]。輸卵管感染衣原體后有30%～40%引起輸卵管不同程度堵塞而致不孕[13]。微生物造成宿主細(xì)胞的損傷機制，目前認(rèn)為有兩個方面[14]：一是在增殖過程中釋放毒素，對輸卵管黏膜有直接的細(xì)胞毒性，它可引起微絨毛的丟失和細(xì)胞連接的斷裂，這與上皮細(xì)胞的破裂有關(guān)。二是免疫病理反應(yīng)，包括自身免疫反應(yīng)和遲發(fā)超敏反應(yīng)。能激發(fā)體液免疫和細(xì)胞免疫，并使巨噬細(xì)胞活躍度增加[15]。活躍的巨噬細(xì)胞分泌促炎癥性細(xì)胞因子，誘使TNF-α、IL-1β、INF-γ顯著增加[16]。另外，感染后前列腺素和膠原產(chǎn)生增多，伴隨整聯(lián)蛋白和轉(zhuǎn)化生長因子β的表達(dá)增加，促使纖維變性和瘢痕的形成[17]，這就使得盆腔內(nèi)粘連形成。盆腔粘連形成后，影響輸卵管與卵巢的相對位置，從而傘端不能正常拾卵；輸卵管與盆壁粘連，形成膜樣或致密站連帶；輸卵管傘閉鎖或積水形成。(2)輸卵管結(jié)核：輸卵管結(jié)核是輸卵管感染中的一種特殊類型，因其致病菌為結(jié)核桿菌，具有人群傳染性。女性生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的一個表現(xiàn)，常繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核。輸卵管結(jié)核占女性生殖器結(jié)核的90%～100%，以雙側(cè)居多，輸卵管壺腹部最易受累，越靠近子宮則病變越輕[18]。在發(fā)展中國家，輸卵管結(jié)核在不孕癥人口中的發(fā)病率從13%(1976年)上升到30%(1997年)[19]。由于大部分患者癥狀隱匿或不典型，故確切的發(fā)病率難以統(tǒng)計。在慢性輸卵管炎患者中，有5%～10%為結(jié)核性輸卵管炎；在女性生殖器結(jié)核病變中，85%～95%為結(jié)核性輸卵管炎；第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院在500例的子宮碘油造影中發(fā)現(xiàn)輸卵管結(jié)核占21.8%；因各種手術(shù)指證切除的輸卵管標(biāo)本，經(jīng)病理證實有結(jié)核病灶者占2%～20%[1]。臨床上慢性結(jié)核性輸卵管炎比較多見，在患者體內(nèi)主要發(fā)生了細(xì)胞免疫反應(yīng)，造成結(jié)核性輸卵管間質(zhì)炎為主，表現(xiàn)為輸卵管的外形及內(nèi)膜功能受累，從而造成女性的不孕。輸卵管結(jié)核多為繼發(fā)感染，肺結(jié)核常為其原發(fā)病灶，除加強防結(jié)核措施教育外，應(yīng)普遍對兒童期的孩童接種卡介苗，積極防治肺結(jié)核及身體其他部位的結(jié)核，并應(yīng)增強體質(zhì)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，杜絕結(jié)核病傳播。

2.2.2 反復(fù)宮腔操作造成的盆腔粘連 婦科手術(shù)如放置宮內(nèi)節(jié)育器、人工流產(chǎn)、宮頸糜爛電燙術(shù)、輸卵管通液、造影、腹腔鏡節(jié)育術(shù)、人工流產(chǎn)穿透子宮壁等均可導(dǎo)致發(fā)生炎癥，炎癥可波及輸卵管、卵巢[1]。因此，在操作時必須注意手術(shù)者的雙手和所有器械及患者的相應(yīng)部位都應(yīng)進行嚴(yán)格消毒并嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證。反復(fù)宮腔內(nèi)操作，可導(dǎo)致輸卵管炎，輸卵管結(jié)構(gòu)損害，形成輸卵管積水或結(jié)節(jié)性峽部輸卵管炎[4]。20世紀(jì)90年代以來，我國進入生育高峰，加上目前我國年輕人中未婚同居數(shù)量眾多，人工流產(chǎn)作為一種計劃生育和避孕失敗后的補救措施，已被廣泛運用于育齡婦女中，人流后盆腔感染易引起輸卵管炎癥及阻塞導(dǎo)致不孕[3]。盆腔炎所致繼發(fā)輸卵管性不孕患者中81.2%有人工流產(chǎn)史[20]。如今人工流產(chǎn)術(shù)技術(shù)的進步以及人們生活意識的變化，使得人工流產(chǎn)率上升較快。伴隨流產(chǎn)次數(shù)的增多，對子宮腔的傷害，以及由此引起生殖道上行感染的發(fā)生增多，因此而造成的生殖道炎癥、粘連，輸卵管的積水，也是發(fā)生繼發(fā)性不孕的重要因素。另外，藥物流產(chǎn)不全，繼而進行清宮，對宮腔的傷害也是造成不孕的原因。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)次數(shù)越多，不孕的發(fā)生率越高。再者，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，許多行流產(chǎn)的患者未嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，在陰道出血未止時立即過夫妻生活，從而造成感染。因此，指導(dǎo)患者注意性生活衛(wèi)生，應(yīng)盡量避免做不必要的檢查與治療，以減少侵入性宮腔操作導(dǎo)致宮腔、盆腔感染的機會。

2.2.3 子宮內(nèi)膜異位癥造成的盆腔粘連 EMS對生育能力的影響原因甚多，機制復(fù)雜，目前仍有爭議[21]。Gupta等的研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者盆腔解剖結(jié)構(gòu)及功能改變導(dǎo)致不孕[22]；另外如果卵巢周圍粘連嚴(yán)重，影響卵子排出，若病灶破壞了卵巢實質(zhì)，則影響卵子的生成[23]；機體免疫缺陷及免疫失衡，使腹腔內(nèi)產(chǎn)生一些細(xì)胞因子影響精子活性，影響早期胚胎發(fā)育及胚胎種植，而致不孕和早期流產(chǎn)[24]；腹腔液及卵泡液微環(huán)境改變等因素綜合作用導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降、受精及種植能力降低，從而導(dǎo)致不孕[25]。目前認(rèn)為，微小或輕度的EMS可能主要通過改變腹腔的內(nèi)環(huán)境及激發(fā)免疫機制影響生育功能，盆腔解剖及功能改變則是重度EMS引起不孕的主要原因。

2.2.4 盆腔手術(shù)及腹部外科手術(shù)造成的盆腔粘連 在不孕癥患者中，若既往有盆腔手術(shù)及腹部外科手術(shù)史的，其盆腔粘連發(fā)生率較高。因為在手術(shù)過程中，腹膜對熱、電、激光、缺氧及擠壓等刺激十分敏感而發(fā)生炎性反應(yīng)。滲出物中豐富的纖維蛋白在腹腔內(nèi)形成纖維蛋白粘附，如果不經(jīng)纖維蛋白溶解而發(fā)生機化，成為含有膠原、彈性纖維和血管的纖維狀條索，導(dǎo)致粘連形成；在手術(shù)過程中，腹腔臟器的創(chuàng)面接觸手術(shù)帽、手術(shù)衣、紗布或口罩上脫落的纖維，或手套上附著的滑石粉，會引起異物和炎性反應(yīng)，造成過多的纖維蛋白沉積；另外，手術(shù)縫線也能引起不同程度的異物反應(yīng)。至于腹腔內(nèi)積血是否會引起粘連尚存在爭論。此外，手術(shù)過程中腹膜的剝離、縫合等多種操作所引起的機械性和熱損傷均能導(dǎo)致組織缺血,從而抑制纖維蛋白溶解酶原激活劑的活性，使纖維蛋白溶解能力降低，亦能引起粘連的形成。這種粘連是引起機械性不孕的重要原因。例如，闌尾手術(shù)史是輸卵管性不孕的病因之一，在許多研究中均得到證實，特別是對于闌尾穿孔引起盆腔腹膜炎者，對生育的影響更為不利[26]。再者，宮外孕手術(shù)，輸卵管妊娠既是輸卵管因不同病變導(dǎo)致的結(jié)果，又是在本次病變后導(dǎo)致不良生殖結(jié)局的原因[27-28]。最后，直腸手術(shù)、卵巢囊腫手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)等等均可造成不同程度的盆腔粘連，從而影響患者的生育能力，造成生育能力低下或不孕。

3 展 望

女性不孕的原因有很多，包括卵巢、輸卵管、子宮因素以及不明原因等。而輸卵管因素占主要地位，因此，深入研究輸卵管不孕的病因有助于研究不孕癥的發(fā)生機制，為臨床預(yù)防和治療不孕癥提供新思路，這無疑對人類生殖健康具有重要意義。

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