李麗萍，方健，羅崇彬，曾智群

（廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東廣州510800）

·藥物與臨床·

感染性心內(nèi)膜炎合并腦栓塞患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

李麗萍，方健，羅崇彬，曾智群

（廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東廣州510800）

目的通過(guò)1例感染性心內(nèi)膜炎合并腦栓塞患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥分析，明確臨床藥師在合理用藥中的作用，探討藥學(xué)監(jiān)護(hù)的方法。方法根據(jù)患者疾病特點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥教育。結(jié)果患者感染得到及時(shí)控制，病情恢復(fù)良好。結(jié)論臨床藥師成為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，通過(guò)提供藥學(xué)服務(wù)，可提高臨床藥物治療的水平。

感染性心內(nèi)膜炎；腦栓塞；合理用藥；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

腦栓塞是感染性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常見(jiàn)的栓塞血管依次為腦動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和視網(wǎng)膜動(dòng)脈等，其中腦動(dòng)脈栓塞常導(dǎo)致患者死亡或留下嚴(yán)重后遺癥[1]?，F(xiàn)通過(guò)臨床藥師對(duì)1例亞急性感染性心內(nèi)膜炎合并急性腦栓塞患者治療過(guò)程的參與，探討臨床藥師如何通過(guò)藥學(xué)監(jiān)護(hù)在治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮作用，提高藥物治療的依從性、安全性和有效性。

1 病例資料

1.1 主訴與現(xiàn)病史患者，男，23歲，體重55 kg，因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力2 d余”于2012年4月2日入院?；颊哂?月31日中午突然出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，站立不穩(wěn)，伴有言語(yǔ)錯(cuò)亂、頭暈，休息后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，當(dāng)晚于外院就診，診斷為“腦栓塞、亞急性感染性心內(nèi)膜炎”，予降顱壓、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療，因癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我院?；颊咦曰疾∫詠?lái)，神志清醒，精神欠佳，對(duì)答切題，左側(cè)肢體乏力，站立不穩(wěn)，伴有頭暈，飲食睡眠可，偶有小便困難，大便正常。平素體質(zhì)良好，無(wú)高血壓、糖尿病史；否認(rèn)傳染病史；無(wú)外傷、手術(shù)史；無(wú)藥物和食物過(guò)敏史。

1.2 入院查體體溫37.1℃，血壓126/63 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神清，查體欠合作，頸項(xiàng)硬，伸舌左偏，無(wú)眼震，四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)肢體淺感覺(jué)減弱，深感覺(jué)正常，右側(cè)肢體深淺感覺(jué)正常，生理反射存在，左側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性。

1.3 輔助檢查凝血四項(xiàng)、心肌酶譜、血脂、肝腎功能、血電解質(zhì)等無(wú)明顯異常，尿常規(guī)可見(jiàn)少許紅細(xì)胞、白細(xì)胞。血常規(guī)：WBC 11.59×109/L，中性粒細(xì)胞80%。3月31日外院頭顱MR示：右側(cè)顳葉及頂葉（右大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）腦栓塞，MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞；胸片未見(jiàn)明顯異常；心臟彩超示：二尖瓣前瓣瓣尖贅生物。

1.4 入院診斷亞急性感染性心內(nèi)膜炎；急性右側(cè)腦栓塞。

1.5診療計(jì)劃予青霉素靜滴抗感染、華法林口服抗凝，繼續(xù)予降顱壓、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃等治療。完善血培養(yǎng)、復(fù)查心臟彩超等相關(guān)檢查。

2 臨床診治過(guò)程和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

4月2 日入院后考慮患者亞急性感染心內(nèi)膜炎，急性右側(cè)腦栓塞。急查血培養(yǎng)，然后暫予青霉素480萬(wàn)U靜滴q8 h經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果再作調(diào)整，凝血檢查示凝血酶時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)0.99。予華法林2.5 mg口服qd抗凝，密切監(jiān)測(cè)INR。根據(jù)外院頭顱MR患者腦栓塞面積較大，予甘露醇125 ml靜滴q8 h脫水降顱壓，奧美拉唑鈉靜滴抑酸，醒腦靜、依達(dá)拉奉注射液、維生素B1等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，丹紅注射液等改善循環(huán)，阿普唑侖片口服鎮(zhèn)靜，乳果糖口服液潤(rùn)腸通便治療。4月11日復(fù)查頭顱MR示腦部有梗塞灶，繼續(xù)上述治療后患者左側(cè)肢體肌力轉(zhuǎn)好至2級(jí)，可自行散步康復(fù)鍛煉。患者抑郁量表評(píng)分為19分，考慮為抑郁癥狀可疑，予舍曲林50 mg口服qd對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。藥師針對(duì)患者治療藥物提出如下藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1）大劑量青霉素抗感染治療，需注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)；2）甘露醇脫水治療需檢查血電解質(zhì)和腎功能，并適當(dāng)補(bǔ)充血容量。3）監(jiān)測(cè)INR值，必要時(shí)調(diào)整華法林用量，防止出血。4）舍曲林逐步減量停藥。

4月6 日患者神清，體溫正常，血常規(guī)、生化檢查未見(jiàn)明顯異常；血培養(yǎng)結(jié)果示血紅鏈球菌（綠色鏈球菌屬）陽(yáng)性，藥敏結(jié)果：氯霉素(S)、紅霉素(S)、氧氟沙星(S)、克林霉素(S)、利萘唑胺(S)、萬(wàn)古霉素(S)、頭孢吡肟(I)。結(jié)合4月3日復(fù)查心臟超聲結(jié)果：二尖瓣前瓣瓣尖增厚（贅生物待排），左室收縮及舒張功能正常；CDFI：二尖瓣返流（少—中量）；血培養(yǎng)陽(yáng)性，考慮患者亞急性血紅鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性右側(cè)腦栓塞。予加強(qiáng)抗感染治療，青霉素加量為480萬(wàn)U靜滴q6 h，根據(jù)藥敏結(jié)果加用左氧氟沙星0.3 g靜滴bid抗感染治療，抗感染療程擬為4～6周?；颊呖垢腥局委熂s4周后，效果良好，精神好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，無(wú)不適主訴。5月2日復(fù)查心臟彩超，二尖瓣前瓣脫垂并輕度關(guān)閉不全，未見(jiàn)贅生物；復(fù)查血培養(yǎng)，5月4日?qǐng)?bào)告人葡萄球菌陽(yáng)性，患者病情恢復(fù)良好，無(wú)發(fā)熱，無(wú)不適主訴，故準(zhǔn)備復(fù)查血培養(yǎng)＋藥敏及血常規(guī)以明確是否因抽血污染等原因所致血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。5月8日患者血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)正常，停用抗生素，繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、理療康復(fù)等治療。停藥后兩次血培養(yǎng)結(jié)果均未見(jiàn)需氧菌生長(zhǎng)，一般情況可，生命體征平穩(wěn)，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，療效滿意，準(zhǔn)予出院。囑定期復(fù)診。

3 分析和討論

3.1 患者抗感染藥物治療的合理性分析感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成，贅生物為血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物，根據(jù)病程分為急性和亞急性。亞急性感染性心內(nèi)膜炎特征：⑴中毒癥狀輕；⑵病程數(shù)周至數(shù)月；⑶病原體以草綠色鏈球菌多見(jiàn)，其次為腸球菌[1]。根據(jù)感染性心內(nèi)膜炎Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，本病例患者符合其中兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)陽(yáng)性和超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；患者符合其中兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)：血管現(xiàn)象(MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞)和血象異常。外院胸片報(bào)告未見(jiàn)肺部異常，無(wú)咳嗽咳痰，故不考慮肺部感染可能。再次，根據(jù)2009歐洲感染性心內(nèi)膜炎防治指南，血培養(yǎng)陽(yáng)性仍是診斷感染性心內(nèi)膜炎的基石，該指南還尤其強(qiáng)調(diào)超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))。因此考慮有患者亞急性感染性心內(nèi)膜炎、急性右側(cè)腦栓塞[2]。

本病例抗感染用藥合理性分析：患者3月31日發(fā)病，在外院診斷為“腦栓塞、亞急性感染性心內(nèi)膜炎”，應(yīng)用抗生素治療的可能性較大，具體用藥不詳。4月2日入院后，根據(jù)心臟超聲檢查和血常規(guī)檢查，考慮亞急性感染性心內(nèi)膜炎可能性大，予青霉素480萬(wàn)U靜滴q8 h經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。根據(jù)內(nèi)科學(xué)(第七版)，亞急性感染性心內(nèi)膜炎可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用青霉素或青霉素加慶大霉素抗感染治療[1]?？股貏┝恳?，通常要維持的抗生素血清濃度在殺菌水平的8倍以上，以確保較高濃度抗生素，使其能穿透滲入贅生物內(nèi)殺菌[3]。故患者入院后予以大劑量青霉素抗感染治療合理，治療5 d后血常規(guī)正常，生命體征平穩(wěn)，證明治療有效。

內(nèi)科學(xué)（第七版）指出，病原菌明確后，對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌單用青霉素治療，對(duì)青霉素耐藥的細(xì)菌可用青霉素聯(lián)合氨基糖甙類藥物聯(lián)合治療[1]，2009歐洲感染性心內(nèi)膜炎防治指南推薦的聯(lián)合用藥是氨基糖甙類藥物和青霉素類藥物聯(lián)用[4]。本病例患者4月6日血培養(yǎng)血紅鏈球菌陽(yáng)性，病原體明確，藥敏試驗(yàn)雖不包含青霉素，但入院后患者對(duì)青霉素治療反應(yīng)良好，考慮患者有嚴(yán)重并發(fā)癥腦栓塞，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用左氧氟沙星聯(lián)合青霉素抗感染?；颊呓?jīng)上述治療，現(xiàn)病情恢復(fù)良好，無(wú)發(fā)熱，無(wú)不適主訴。2009歐洲感染性心內(nèi)膜炎防治指南推薦心臟超聲復(fù)查可作為治療評(píng)價(jià)證據(jù)，5月2日復(fù)查心臟彩超，二尖瓣前瓣脫垂并輕度關(guān)閉不全，未見(jiàn)贅生物，復(fù)查血培養(yǎng)，5月4日?qǐng)?bào)告人葡萄球菌陽(yáng)性，擬復(fù)查血培養(yǎng)＋藥敏及血常規(guī)以明確是否因抽血污染等原因所致血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。5月8日復(fù)查血象正常，?？垢腥局委?，后復(fù)查兩次血培養(yǎng)陰性后準(zhǔn)予出院。因此患者抗感染治療效果良好，可定期電話隨訪以跟蹤長(zhǎng)期療效。

3.2 患者華法林抗凝治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)華法林的治療窗較窄且個(gè)體差異大，影響華法林抗凝效果的因素很多，包括種族遺傳、飲食、疾病狀態(tài)及合用藥物等，總體可分為：影響華法林抗凝機(jī)制中的維生素K、能影響凝血因子的因素；能影響華法林藥動(dòng)學(xué)中的吸收分布代謝排泄等各環(huán)節(jié)的因素；影響血小板的因素。為保證華法林抗凝治療的有效性和安全性，必須在治療同時(shí)密切監(jiān)測(cè)INR值。國(guó)人華法林使用的目標(biāo)INR值一般為2.0～3.0。華法林的初始劑量一般建議為3 mg，用藥前常規(guī)測(cè)定INR，第3天也必須測(cè)定INR，如果此時(shí)INR在1.5以下，應(yīng)該增加0.5 mg/d；如果INR在1.5以上，可以暫時(shí)不增加劑量，等待7 d后INR測(cè)定的結(jié)果；如果INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可以增加1 mg/d。根據(jù)INR值確定下次服用的華法林劑量，第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍），每4周查一次INR。劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)INR值，每次增減的量為0.5～1 mg/d。每次調(diào)整劑量之前，應(yīng)仔細(xì)尋找INR發(fā)生變化的原因，并且應(yīng)該參考先前一段時(shí)間測(cè)定的INR數(shù)值[5]。本病例中，患者4月2日入院時(shí)INR為0.99，予華法林2.5 mg口服qd抗凝，3 d后4月5日測(cè)INR為1.9，繼續(xù)予華法林2.5 mg口服qd，4月9日測(cè)INR為2.3，4月16日、4月23日、5月1日、5月8日測(cè)INR，結(jié)果分別為2.6、3.5、3.1、2.6，基本符合目標(biāo)值區(qū)間2.0～3.0，因此未調(diào)整華法林劑量，出院繼續(xù)予華法林2.5 mg口服qd抗凝治療。

3.3 臨床藥師參與治療的體會(huì)患者為年輕男性，亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦栓塞，入院后予抗感染和抗凝治療，藥師結(jié)合亞急性感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)指南、患者病情變化以及檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)抗感染藥物治療進(jìn)行合理性和有效性評(píng)價(jià)，加深了對(duì)該病種的認(rèn)識(shí)，尤其是認(rèn)識(shí)到血培養(yǎng)和超聲檢查不僅對(duì)患者的診斷而且對(duì)療效判斷都尤為重要，藥物選擇上則既要經(jīng)驗(yàn)性用藥，同時(shí)要結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并權(quán)衡對(duì)患者副作用綜合考慮。藥師參與治療過(guò)程，積極對(duì)患者及其家屬開(kāi)展用藥教育，確保患者按時(shí)按量服藥，并對(duì)患者進(jìn)行出院用藥教育，告知日常生活的康復(fù)訓(xùn)練的重要性，服藥期間需注意的副作用，囑咐其定期復(fù)診。通過(guò)臨床藥師對(duì)本例患者藥物治療尤其是對(duì)華法林抗凝治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，說(shuō)明醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中臨床藥師對(duì)患者治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥教育使患者用藥更加安全、有效，也提高了患者用藥的依從性。臨床藥師需要具備過(guò)硬的專業(yè)能力,扎實(shí)的藥學(xué)理論基礎(chǔ),更要在全面提升和完善基本素質(zhì)上下功夫，從而使臨床藥師的工作贏得患者和社會(huì)的廣泛認(rèn)可[6]。

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[4]鄭宏健,盧新政.2009歐洲感染性心內(nèi)膜炎防治指南的解讀[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2010,31（4）:512-515.

[5]葛蓓蕾,田陸云,王紅.華法林個(gè)體化用藥的研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(10):210-212.

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Pharmaceutical care in a patient with infective endocarditis and cerebral embolism.

LI Li-ping,FANG Jian,LUO Chong-bin,ZENG Zhi-qun.Department of Pharmacy,People's Hospital of Huadu District of Guangzhou City, Guangzhou 510800,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo clarify the roles of clinical pharmacist in rational drug use and probe into the approach of pharmaceutical care,by analyzing the drug application to a patient with infective endocarditis and cerebral embolism.MethodsAccording to pathological state of the patient,rational pharmaceutical care and education were provided to a patient with infective endocarditis and cerebral embolism.ResultsThe disease was controlled in time, and the patient recovered well.ConclusionThe participation of clinical pharmacist can improve the level of rational drug use by providing professional knowledge of clinical pharmacy.

Infective endocarditis;Cerebral embolism;Rational drug use;Pharmaceutical care

R542.4+1

B

1003—6350（2013）09—1379—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0581

2013-01-07）

李麗萍。E-mail:llpzxy@126.com