林麗娜 丁仙紅 許金珠

（浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心集團(tuán)路橋醫(yī)院· 318050）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種十分常見的婦科內(nèi)分泌疾病，以雄激素過(guò)多和持續(xù)無(wú)排卵為臨床主要特征，典型表現(xiàn)是月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛及雙側(cè)卵巢囊性增大等，其發(fā)生率占育齡婦女的5～21%[1]。本病中醫(yī)無(wú)對(duì)應(yīng)病名，屬“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇，發(fā)病與腎、肝、脾、三臟功能失調(diào)及痰濕之嫌侵襲有關(guān)[2]，近年來(lái)“ 痰濕”越來(lái)越被重視。本文探討由痰濕與多囊卵巢綜合征的關(guān)系，對(duì)于指導(dǎo)臨床具有重要的意義。

1 理論溯源

雖然中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)PCOS 對(duì)應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可屬中醫(yī)“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇。對(duì)于PCOS 其主要臨床特征如肥胖、閉經(jīng)、不孕等與痰濕之間的關(guān)系，歷代醫(yī)家也多有論述。最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有所描述，《素問(wèn).陰陽(yáng)別論》曰：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！薄捌樯抵础?，脾不運(yùn)化，則停聚為痰濕，痰濕阻滯胞宮，故出現(xiàn)月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)。元代朱丹溪《丹溪心法》指出：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰，用……導(dǎo)痰湯之類“。明確指出了痰濕脂膜壅塞胞宮，導(dǎo)致婦女月經(jīng)不調(diào)、不能攝精受孕，并提出了行濕燥痰的治療原則及具體方劑治療。明代《萬(wàn)氏婦人科》也有類似的記載，“惟彼肥碩者，膏脂充滿元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流。故有過(guò)期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁，為帶，為經(jīng)閉，為無(wú)子之病”?！短┒B(yǎng)生主論》也明確指出痰濁可致月經(jīng)不調(diào)，并云：“其津液既凝為痰，不復(fù)周潤(rùn)三焦故口燥咽干，大便秘結(jié)，面無(wú)血色，白如枯骨，毛發(fā)焦槁，夫人因此血無(wú)盈余，經(jīng)水絕斷，或即衍期?！?/p>

2 病因病機(jī)

在PCOS 患者中，肥胖的發(fā)生率為40%以上，故痰濕內(nèi)盛成為醫(yī)家公認(rèn)的PCOS 的主要病機(jī)之一[3]。佟號(hào)等[4]認(rèn)為PCOS 的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸基本遵循一定的漸進(jìn)性規(guī)律，痰濕證為該病的終末期。痰濕可稟于先天，宋詠梅教授[5]認(rèn)為痰濕體質(zhì)是指在遺傳基礎(chǔ)上，在外界環(huán)境因素的持續(xù)作用下，在生長(zhǎng)發(fā)育和衰老過(guò)程中形成的以痰濕內(nèi)蘊(yùn)為主要特征，并易引起痰濕證的體質(zhì)狀態(tài)。痰濕體質(zhì)與月經(jīng)不調(diào)、不孕癥相關(guān)性的研究正受到越來(lái)越多的學(xué)者所關(guān)注[6]。曹玲仙老教授[7]認(rèn)為此病病因病機(jī)可歸納為如下三個(gè)方面：首先腎虛為生痰之本。腎虛則氣化失司，津精不能蒸騰，則聚積為水濕、浸淫胞宮之脈絡(luò)，占住血海，致經(jīng)血不行。其次脾不運(yùn)濕而為痰，腎虛而脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失司，一則生化之源絕，有氣虛血枯之便；二則脾主濕，脾土不運(yùn)則濕動(dòng)為痰。即所謂痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎。脾生之痰助腎中水濕為虐。痰凝血瘀經(jīng)血不行。再痰為禍?zhǔn)?，濕聚為痰，痰可隨氣機(jī)升降流行，內(nèi)居臟腑，外滲筋骨皮肉，因此病位廣，病情纏綿復(fù)雜變化多端。痰邪阻滯脈絡(luò)，氣血運(yùn)行受累，痰病致瘀，痰瘀互結(jié)。沖任脈經(jīng)氣不利，經(jīng)水難下或閉而不行。痰濕是病理產(chǎn)物，是由于臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致水液代謝異常所致，“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎?！?，故痰濕的形成與脾腎陽(yáng)虛關(guān)系最為密切；痰濕又可稱為致病因素，痰病內(nèi)阻，血行不暢，終致痰瘀互結(jié)。

3 辨證要點(diǎn)

《萬(wàn)氏女科》中詳細(xì)論述了由痰所致的月經(jīng)病的具體辨證：一是多見于體質(zhì)肥碩或多痰阻之婦人；二是必兼有痰濕為患的其它臨床證候，如胸悶脘脹，頭暈心悸，咳嗽吐痰，倦怠嗜臥，納差便溏，面色晄白，苔白厚膩，脈滑等；三是理氣血補(bǔ)肝腎等方法療效不佳者。

4 治療原則

4.1 化痰利濕

化痰，就是祛除或消散痰邪；利濕，者主要是濕邪從小便排出。萬(wàn)全的蒼附導(dǎo)痰丸主治婦人痰濕阻滯、形體肥胖、月經(jīng)停閉，至今仍是各醫(yī)家治療痰濕經(jīng)閉的主要方藥。如尤氏[8]治療PCOS 痰濕阻滯型治以燥濕除痰、理氣行滯，方用蒼附導(dǎo)痰丸合佛手散加味。

4.2 治重標(biāo)本緩急

多囊卵巢綜合征為臟腑功能失常，氣血失調(diào)，水液代謝障礙，而引起痰濁壅于胞宮引起女性生殖功能障礙。以本虛標(biāo)實(shí)多見，故治療時(shí)還應(yīng)在分清標(biāo)本緩急的基礎(chǔ)上，確定以扶正為主，還是祛邪為主，或是標(biāo)本兼治。不可專事攻伐，犯虛虛之戒。侯麗輝[6]教授經(jīng)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出要既證求因，審因論治，注意找出形成痰濕的根本原因，要“治痰循源，隨證加減”。羅美玉[9]認(rèn)為痰之本、經(jīng)之源皆為腎所主，治療PCOS 的過(guò)程中，補(bǔ)腎為根本，兼以化痰。許金榜[10]認(rèn)為“脾虛不運(yùn)，痰濕阻”是肥胖之根本，也是PCOS 胰島素抵抗所致能量代謝異常之根本，因此“強(qiáng)脾健胃”是治療脾虛不運(yùn)、痰濕阻滯的關(guān)鍵。其次婦女的一生尤其是甚至功能的盛衰與“腎氣的盈虛、天癸的至竭”緊密相關(guān)，因此益腎法也是PCOS 的重要法則。最后，尚需調(diào)氣活血。

4.3 按月經(jīng)周期規(guī)律治療

即中藥人工周期療法，是在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于月經(jīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)理論，在月經(jīng)周期的不同階段采用不同的調(diào)節(jié)沖任的治法和方藥，以恢復(fù)腎-天癸-沖任-胞宮的功能，達(dá)到回復(fù)月經(jīng)、促進(jìn)排卵、治療不孕的效果。月經(jīng)病有“經(jīng)前理氣為先，經(jīng)期以調(diào)血為主，經(jīng)后以補(bǔ)虛為當(dāng)”的治療大法，治療PCOS 也應(yīng)重視此特點(diǎn)，即經(jīng)前化痰理氣，經(jīng)期化瘀活血，經(jīng)后健脾利濕[11]。袁氏[12]將論治辨證、中藥周期療法揉合于一體治療PCOS，不同階段給予促卵泡湯、促排卵痰、促黃體湯、活血調(diào)經(jīng)湯，經(jīng)1～3個(gè)療程治療，取得了較好的治療效果。

5 實(shí)驗(yàn)研究

近年來(lái)有學(xué)者從西醫(yī)學(xué)角度來(lái)認(rèn)識(shí)和研究多囊卵巢綜合征痰濕證。張寧[13]研究發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征痰濕證在BMI、腰圍、AMH（抗苗樂(lè)氏管激素）等水平具有特征性表達(dá)提示痰濕證有胰島素抵抗的傾向性。[14]研究發(fā)現(xiàn)PCOS 痰濕組FINS（血清空腹胰島素）及HOMA-IR（穩(wěn)態(tài)模型計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)）顯著升高升高，表明PCOS 痰濕證患者具有明顯的IR 特征，PCOS 痰濕證患者顆粒細(xì)胞IRS-mRNA 表達(dá)降低可能是導(dǎo)致IR 的主要發(fā)病機(jī)制之一。[15]PCOS 痰濕組患者IVF-ET 受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、胚胎種植率、胚胎種植率、臨床妊娠率均顯著降低，而PCOS 痰濕證患者INHB（卵泡液抑制素B）水平降低可能會(huì)影響卵子的質(zhì)量從而影響IVF-ET 的結(jié)局。

多囊卵巢綜合征的發(fā)生和痰濕有關(guān)，目前，對(duì)PCOS 痰濕證的研究還有著明顯的欠缺，應(yīng)進(jìn)一步將文獻(xiàn)、臨床、實(shí)驗(yàn)研究緊密結(jié)合起來(lái)，擴(kuò)展研究范圍，從而充分發(fā)揮中醫(yī)痰濕學(xué)說(shuō)在PCOS 防治方面的作用。

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