羅健英，范驥萍

(1.揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇揚(yáng)州 225001;2.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院)

1 病例介紹

患者27歲，因停經(jīng)40+1周，規(guī)則腹痛2h 于2012年12月13日11∶40入院。孕16周建卡并定期產(chǎn)檢13次，孕期順利，未發(fā)現(xiàn)異常。于2h 前開始出現(xiàn)規(guī)則腹痛，間隔4～5min，持續(xù)25秒，1h后即出現(xiàn)陰道流血、流水，量約20～30ml，色鮮紅，入院待產(chǎn)。生命體征正常，產(chǎn)檢:宮高38cm，腹圍110cm，胎方位LOA 位，胎心152次/min，先露頭，未銜接;骨盆外測量26-28-20-9cm;肛查:宮頸質(zhì)地中等，頸管消失，宮口開1cm，先露浮;外陰墊可見羊水浸透，合并少量、持續(xù)、新鮮的血液。床邊產(chǎn)科B 超示:雙頂徑(BPD)96mm，股骨(FL)72mm，胎盤Ⅲ°，羊水45mm，胎心規(guī)則，有時(shí)減慢至約100次/min，臍帶血流S/D 2.5，提示:單胎、頭位、存活;胎心有時(shí)減慢。12∶30行宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST)陽性，變異減速，胎心最低60次/min，考慮急性胎兒宮內(nèi)窘迫，立即行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，并通知麻醉科緊急接病人，同時(shí)做好搶救新生兒窒息復(fù)蘇的準(zhǔn)備工作。13∶20剖宮產(chǎn)術(shù)，見血性羊水，量約500ml，13∶25取出一活女嬰，立即評(píng)分3分(心跳2分、喉反射1分)，馬上清理呼氣道、氣管插管、氣囊復(fù)蘇，5min 后評(píng)分10分，立即轉(zhuǎn)新生兒科治療，體重3450g。產(chǎn)婦產(chǎn)后生命體征穩(wěn)定，10d 后痊愈出院。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后檢查胎盤為帆狀胎盤、見前置血管斷裂。最終診斷:G1P1孕40+1周，已產(chǎn)LOA;胎兒宮內(nèi)窘迫;帆狀胎盤;臍帶前置血管破裂;新生兒窒息。

2 討論

正常臍帶血管是從圓形或橢圓形的胎盤中央似傘形樣深入分布胎盤小葉內(nèi);帆狀胎盤是指臍帶在胎盤的胎膜上附著異常，似球拍狀位于其邊緣，臍血管呈樹枝狀進(jìn)入胎盤的羊膜與絨毛膜之間，臍帶外周因無華通膠保護(hù)易破裂出血，因附著的臍帶似帆狀，故臨床亦稱為臍帶帆狀附著。若附著在胎膜上的臍帶血管正好經(jīng)過子宮下段或橫跨宮頸內(nèi)口，位于胎先露的前方時(shí)，臨床稱為前置血管，前置的血管同樣缺乏華通膠的保護(hù)，容易破裂。前置血管出血的臨床特征:①首先表現(xiàn)為陰道出血，同時(shí)伴隨著胎膜的破裂，本例在自然破膜時(shí)陰道流血明顯增多，且與臨產(chǎn)前少量的陰道流血不同。②陰道出血往往發(fā)生在臨產(chǎn)前后，胎心可隨子宮的收縮、宮腔壓力的變化而發(fā)生改變，此時(shí)胎心監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)正弦波或持續(xù)的變異減速等異常情況。本例在入院例行的超聲檢查時(shí)，正好觀察到胎心有時(shí)明顯減慢約100次/min，隨后在胎心監(jiān)護(hù)時(shí)可見宮縮時(shí)胎心迅速下降致50次/min。③陰道出血多為少量、持續(xù)、新鮮血，需注意其顏色往往因混合羊水而變得稍淡，但與前置胎盤、胎盤早剝的出血血液不同，后者往往是暗紅色。④胎兒、新生兒有嚴(yán)重失血臨床表現(xiàn)，可發(fā)生急性胎兒宮內(nèi)窘迫致新生兒窒息，或死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡等嚴(yán)重后果。⑤產(chǎn)后檢查胎盤胎膜，可見異常附著的臍血管并斷裂，所以往往產(chǎn)后才確診。

因此，對于本病要有一定的警惕性，有以下情況者更應(yīng)高度注意:①試管嬰兒(IVF);②雙胎或多胎，因胎盤較大，特別是伴有羊水過多者;③陰道少量出血但同時(shí)伴有急性胎兒窘迫或僅有不明原因的胎兒窘迫者;④B 超提示有雙葉胎盤、低置胎盤等異常情況的陰道出血者;⑤胎心率監(jiān)護(hù)出現(xiàn)變異減速或正弦波。為提高確診率，可通過以下一些檢查:①陰道內(nèi)診檢查:如果觸及胎膜有固定的血管搏動(dòng)感，且其頻率與胎心率一致時(shí)，要高度考慮該病，故人工破膜時(shí)要形成摸胎膜是否有搏動(dòng)的習(xí)慣，以免漏診或誤診。②產(chǎn)前B 超檢查:膀胱適當(dāng)充盈，仔細(xì)探查子宮下段近宮頸口區(qū)域，若發(fā)現(xiàn)條索狀低回聲且與臍帶搏動(dòng)一致，多次改變孕婦體位，該區(qū)條索狀的低回聲搏動(dòng)無變化，尤其當(dāng)胎盤亦在周邊時(shí)應(yīng)考慮前置血管的可能，對于雙胎、IVF 更應(yīng)高度懷疑胎盤前置血管，改行陰超可提高診斷率。③破膜后陰道流出的血液可進(jìn)行陰道血涂片檢查，若找到幼紅細(xì)胞或有核紅細(xì)胞則可診斷為前置血管;或通過實(shí)驗(yàn)室檢查胎兒的血型及抗堿性胎兒血紅蛋白來鑒別是母體血還是胎兒血，但該檢查一般醫(yī)院未能開展，而且需花費(fèi)較長時(shí)間，不能達(dá)到快速協(xié)診的目的。④羊膜鏡檢查:宮頸擴(kuò)張到一定程度時(shí)才能進(jìn)行，通過羊膜鏡可肉眼觀察出血量，并可收集血液做上述實(shí)驗(yàn)室檢查;同時(shí)可取胎兒頭皮血檢測胎兒血細(xì)胞比容。但目前國內(nèi)開展羊膜鏡檢查的很少，且取胎兒頭皮血有一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，孕婦及家屬基本不接受。所以，雖然診斷前置血管的方法較多，但是由于受胎兒病情的發(fā)展及客觀條件的制約，多數(shù)還需結(jié)合臨床特征診斷。

處理原則:由于陰道分娩時(shí)前置血管有可能被胎先露壓迫，或被撕裂出血，致胎窘、死產(chǎn)或新生兒死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，故在產(chǎn)前通過超聲已確診為前置血管者，需在孕37～38周盡早選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠以避免前置血管破裂。一旦前置血管破裂，若胎兒存活，亦宜立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中請新生兒科醫(yī)生參加，做好新生兒復(fù)蘇術(shù)準(zhǔn)備，斷臍前盡量將臍血擠向新生兒;如胎兒已確診死亡，則做好家屬及產(chǎn)婦的溝通工作從陰道分娩，避免不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)，增加醫(yī)療糾紛。