李金平，李宏，曾濤，王建，任國勝

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，重慶400016；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，寧夏銀川750004；3.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，重慶400016）

進(jìn)展期乳腺癌新輔助化療后保乳手術(shù)的臨床研究

李金平1，李宏2，曾濤2，王建2，任國勝3

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，重慶400016；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，寧夏銀川750004；3.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，重慶400016）

目的探討局部進(jìn)展期乳腺癌新輔助化療降期后保乳手術(shù)治療的可行性。方法2005年6月至2011年12月我院對(duì)110例經(jīng)空芯針穿刺活檢病理確診的進(jìn)展期乳腺癌患者給予術(shù)前行新輔助化療，2～4個(gè)周期化療后腫瘤縮小至3 cm以下者行保乳手術(shù)，無效者行改良根治術(shù)。結(jié)果新輔助化療總有效率(ORR)為76.36% (84/110)，臨床完全緩解(CR)為25.45%(28/110)，其中病理完全緩解(pCR)6例(5.45%，6/110)，臨床部分緩解(PR) 56例(50.91%，56/110)，無進(jìn)展病例。32例成功完成保乳手術(shù)，其余78例行改良根治術(shù)。32例隨訪12～60個(gè)月，中位時(shí)間28個(gè)月，無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論以紫杉醇、表阿霉素為主的聯(lián)合新輔助化療治療局部進(jìn)展期乳腺癌獲得較高療效，能明顯地縮小甚至消滅乳腺癌的原發(fā)腫瘤，可以擴(kuò)大保乳手術(shù)的適應(yīng)證，使相當(dāng)一部分患者獲得保乳的機(jī)會(huì)。

乳腺癌；新輔助化療；保乳手術(shù)

全乳切除后不僅影響美觀，同時(shí)對(duì)患者的心理和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。隨著人們對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性的不斷認(rèn)識(shí)以及對(duì)美觀和術(shù)后生活質(zhì)量要求的不斷提高，以保乳手術(shù)為主的綜合治療已成為乳腺癌治療的主要模式，并越來越受更多患者的青睞。但對(duì)于腫瘤直徑＞3 cm的進(jìn)展期乳腺癌能否保乳治療爭議較大，一方面是切除乳腺組織較多，術(shù)后乳房外形不滿意，另一方面是其局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較大。近年來，國內(nèi)外學(xué)者通過新輔助化療(Neoadjuvant chemotherapy，NCT)使原發(fā)灶降期后行保乳手術(shù)，獲得滿意的乳房外形和降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。筆者對(duì)我院110例經(jīng)空芯針穿刺活檢病理確診的進(jìn)展期乳腺癌患者給予術(shù)前行新輔助化療，2～4個(gè)周期化療后腫瘤縮小至3 cm以下者行保乳手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院2005年6月至2011年12月期間行新輔助化療的局部進(jìn)展期女性乳腺癌患者110例，年齡29～60歲，中位年齡44.5歲。所選病例為Ⅱb及Ⅲa期，其中Ⅱb期68例，Ⅲa期42例。患者治療前腫瘤最大徑3～8 cm，平均4.2 cm。腫塊位于外上象限65例，內(nèi)上象限24例，內(nèi)下象限8例，外下象限13例。所有患者化療前均行空芯針穿刺活檢組織學(xué)檢查證實(shí)為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。

1.2 方法

1.2.1 化療方案①CEF方案：予環(huán)磷酰胺600 mg/m2、表阿霉素75 mg/m2、氟脲嘧啶500 mg/m2，均為第一天給藥，21 d為一個(gè)周期，110例患者中有80例接受此方案。②TE方案：表阿霉素75 mg/m2靜脈滴注d1，紫杉醇175 mg/m2靜脈滴注3 h d2，21 d為一個(gè)周期，30例患者使用此方案。

1.2.2 化療后療效評(píng)價(jià)方法新輔助化療前后及術(shù)前均通過臨床觸診、B超等方法測量基線腫瘤最長徑及最長徑之和的變化（前后對(duì)照）為準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，術(shù)后根據(jù)病理評(píng)價(jià)療效。

1.2.3 化療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照實(shí)體瘤RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2000)。完全緩解(CR)：所有病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標(biāo)志物正常，至少維持4周；部分緩解(PR)：原發(fā)腫瘤最大直徑之和減少≥30%，至少維持4周；穩(wěn)定(SD)：最大徑縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)PD；進(jìn)展(PD)：腫瘤兩大徑之和增加≥30%，或新的病灶出現(xiàn)；病理完全緩解(pCR)：腫瘤標(biāo)本中原發(fā)腫瘤區(qū)未見浸潤性癌細(xì)胞。

1.2.4 保乳手術(shù)方法保乳手術(shù)一般于乳房和腋窩各取一切口，根據(jù)腫瘤所在部位選擇弧形或放射狀切口，腋下沿腋窩皺襞做長約6 cm切口，若腫瘤位于乳腺尾部，可采用一個(gè)切口。乳房原發(fā)灶切除范圍包括化療前標(biāo)記的原發(fā)腫瘤、腫瘤周圍1 cm的組織及腫瘤深部的胸大肌筋膜，活檢穿刺針道、活檢殘腔以及活檢切口皮膚疤痕包括在切除范圍之內(nèi)。對(duì)原發(fā)灶手術(shù)切除的標(biāo)本進(jìn)行上、下、內(nèi)、外、基底切緣標(biāo)記，術(shù)中做切緣快速冰凍檢查，切緣陽性者可再次擴(kuò)大切除，二次切緣仍為陽性者改行乳腺癌改良根治術(shù)。

1.2.5 保乳手術(shù)后輔助治療保乳術(shù)后繼續(xù)選用術(shù)前新輔助化療方案化療2～4個(gè)周期(共6個(gè)周期)，化療無效者行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后更換輔助化療方案，保乳術(shù)后患者完成術(shù)后輔助化療后行患側(cè)放射治療，ER或PR陽性者，化療結(jié)束后輔以內(nèi)分泌治療。

2 .結(jié)果

2.1 新輔助化療近期療效本組110例進(jìn)展期乳腺癌患者經(jīng)2～4個(gè)周期的新輔助化療后，總有效率為76.36%（84/110），臨床完全緩解率(CR)為25.45% (28/110)，其中病理完全緩解(pCR)6例(5.45%)，臨床部分緩解(PR)56例(50.91%)，尚有26例（23.64%）腫塊無明顯變化，無疾病進(jìn)展病例。

2.2 新輔助化療前后原發(fā)腫瘤大小變化本組入選病例均為腫塊大于3 cm的進(jìn)展期乳腺癌，化療前腫塊大小為3～8 cm。經(jīng)新輔助化療后，28例腫塊完全消失，56例部分緩解的病例中28例腫塊小于2 cm，降期至I期，23例介于2～3 cm，尚有5例化療前腫塊較大，化療后腫塊介于3～4 cm。此外尚有26例患者不能配合治療，僅做了1個(gè)周期的化療后拒絕繼續(xù)化療，腫塊無明顯變化。

2.3 手術(shù)情況本組患者經(jīng)術(shù)前新輔助化療后，按照2011版NCCN指南保乳適應(yīng)證具備保乳條件的共有79例，僅有34例患者愿意接受保乳治療，其中有2例術(shù)中冰凍切緣陽性，改行改良根治術(shù)，實(shí)際完成保乳手術(shù)32例。其余患者均行改良根治術(shù)。

2.4 隨訪結(jié)果本組32例經(jīng)新輔助化療后行保乳手術(shù)患者，術(shù)后隨訪至2011年6月，有2例失訪，隨訪率為94%，隨訪時(shí)間12～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間36個(gè)月。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，長期無瘤生存期及總生存期仍在觀察中。

3 討論

乳腺癌保乳手術(shù)以其兼顧乳腺癌療效和患者生存質(zhì)量的優(yōu)勢于20世紀(jì)80年代逐漸發(fā)展完善，現(xiàn)已成為歐美國家早期乳腺癌的首選術(shù)式。近年來，保乳術(shù)在我國也越來越受更多的患者青睞。中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2011版）[2]中指出保乳手術(shù)一般適合臨床Ⅰ期、Ⅱ期中腫瘤最大直徑小于3 cm或臨床無明顯腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者。對(duì)于腫瘤直徑大于3 cm和Ⅲ期患者經(jīng)術(shù)前化療降期后也可以慎重考慮。在臨床工作中常遇到一些乳房體積較大，乳房原發(fā)腫瘤介于3～5 cm之間的有強(qiáng)烈保乳意愿的患者，對(duì)于這部分患者先給予2～4周期的新輔助化療，待腫塊縮小后再行保乳手術(shù)能獲得更好的美容效果并能有效降低保乳手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率。

多項(xiàng)研究證實(shí)，術(shù)前新輔助化療可使部分Ⅱb、Ⅲa期不具備保乳條件的患者降期后重新獲得保乳機(jī)會(huì)。美國NSABP B18試驗(yàn)[3-4]結(jié)果顯示新輔助化療可使原發(fā)腫瘤及淋巴結(jié)降期，在術(shù)前化療組中，有更多的局限性進(jìn)展期乳腺癌患者有機(jī)會(huì)行保乳手術(shù)，該研究表明，可手術(shù)乳腺癌術(shù)前化療可提高保乳手術(shù)率。EORTC 10902試驗(yàn)[5]將698例乳腺癌患者隨機(jī)分為新輔助化療組和輔助化療組，結(jié)果顯示新輔助化療和輔助化療在總生存率和無復(fù)發(fā)生存率幾乎無區(qū)別，但是卻使更多的患者有了保乳的機(jī)會(huì)，新輔助化療后患者降期后保乳率提高了23%。Asoglu等[6]對(duì)28例患者行新輔助化療后保乳手術(shù)，新輔助化療后使89%患者獲得降期，6例療效達(dá)CR。李金鋒等[7]對(duì)33例直徑＞4 cm的進(jìn)展期乳腺癌的研究（31例完成保留乳房手術(shù)，中位隨訪27個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)）顯示，新輔助化療使部分進(jìn)展期乳腺癌降期后重新獲得了保乳機(jī)會(huì)，明顯提高了保乳率。溫鳳云等[8]對(duì)45例不具備保乳條件的進(jìn)展期乳腺癌予以4周期CEF術(shù)前化療，新輔助化療后保乳率為57.8%，16例病理完全緩解。本組資料中110例進(jìn)展期乳腺癌經(jīng)新輔助化療后84例有效，總有效率達(dá)76.4%。79例患者原本不具備保乳手術(shù)條件，經(jīng)新輔助化療后適宜做保乳手術(shù)，最終有32例保乳意愿強(qiáng)烈的患者實(shí)施保乳手術(shù)，最長隨訪40個(gè)月，無一例局部復(fù)發(fā)。

新輔助化療可降低腫瘤的臨床分期，提高保留乳房率，對(duì)腫塊大于4 cm的局限性進(jìn)展期乳腺癌患者提供了保乳可能[9-10]。但是，對(duì)于原發(fā)腫瘤較大的患者，新輔助化療后保乳的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)要高于初始就符合保乳條件的患者；新輔助化療后的部分緩解病例殘留的腫瘤細(xì)胞會(huì)存在于化療前原腫瘤病灶的范圍內(nèi)，術(shù)中判斷腫瘤邊緣困難，保乳手術(shù)時(shí)很容易將其遺漏，導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)。所以，對(duì)于新輔助化療后保乳手術(shù)病例的選擇要慎重，對(duì)于乳房較小者不適宜行新輔助化療后保乳手術(shù)，對(duì)于乳房較大者，化療前通過紋身、放射性碘125等方法標(biāo)記原發(fā)腫瘤邊界[11]后再行新輔助化療，新輔助化療后無論腫瘤達(dá)PR還是CR，切除范圍要確保完整切除化療前所標(biāo)記的范圍，這樣可有效降低保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)。本組行保乳手術(shù)的32例患者均慎重選擇，原發(fā)腫瘤最大徑均小于5 cm，隨訪至今，尚無局部復(fù)發(fā)病例。

綜上所述，以蒽環(huán)類和紫杉為主的新輔助化療可有效使進(jìn)展期乳腺癌降期，提高保乳手術(shù)率。慎重選擇病例，可使原本不具備保乳條件的患者獲得與初始即具備保乳條件的早期乳腺癌患者同樣的保乳機(jī)會(huì)和較好的乳房外形，使患者在生理和心理上都獲得了較大的收益，提高了生活質(zhì)量。

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Study of breast conserving surgery after neoadjuvant chemotherapy for advanced breast cancer.

LI Jin-ping1, LI Hong2,ZENG Tao2,WANG Jian2.REN Guo-sheng3.1.Graduate School,Chongqing Medical University,Chongqing 400016,CHINA;2.Graduate School,Ningxia Medical University,Yinchuan 750004,Ningxia,CHINA;3.Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,CHINA

ObjectiveTo investigate the feasibility of breast conserving therapy(BCT)for locally advanced breast cancer after neoadjuvant chemotherapy(NAC).MethodsA total of 110 patients with locally advanced breast carcinoma were treated with two～four courses of neoadjuvant chemotherapy in our hospital from June 2005 to December 2011.Outcomes of the neoadjuvant chemotherapy were evaluated using physical examinations and B-ultrasonography. Breast conservation treatment or modified mastectomy was performed after the tumor was reduced to less than 3 cm in diameter.The nonresponders

modified mastectomy.ResultsThe overall response rate(ORR)was 76.36%(84/ 110)for the primary tumor of breast.Twenty-eight patients(25.45%)obtained clinical complete response(CR),including 6 patients(5.45%)with pathological complete response(pCR).Fifty-six patients(50.90%)achieved clinical partial response (PR).No progression of disease(PD)was observed.The breast conserving surgery was completed in 32 cases,and 78 patients were converted to modified radical resection.The patients were followed up for 12 to 60 months with a median of 36 months,during which none of them had recurrence or distant metastasis.Conclusion As an effective treatment for operable breast cancer,NCT with epirubicin plus paclitaxel results in significant downstaging or eliminating of primary tumors in breast cancer,thus expanding the indication of breast conservation therapy.

Breast cancer;Neoadjuvant chemotherapy;Breast conserving therapy

R737.9

A

1003—6350（2013）10—1435—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.10.0603

2012-12-25)

寧夏醫(yī)科大學(xué)校級(jí)課題面上項(xiàng)目

任國勝。E-mail：rgs726@163.com