郝娟娟, 張 虹

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院, 天津, 300193; 2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 呼吸科, 天津, 300150)

病例1, 女性, 49歲，主因“咳嗽、胸悶4 d”就診，門診查胸片示：左側(cè)胸腔積液，遂以“左側(cè)胸腔積液性質(zhì)待查”收入病房。胸部CT：左肺感染性病變，左側(cè)胸腔積液、葉間積液，左側(cè)胸膜肥厚、粘連，右側(cè)少量積液。故考慮為肺炎旁積液、或結(jié)核性胸膜炎、或惡性胸腔積液。行胸腔細(xì)管引流術(shù)，引出黃色胸腔積液并送檢。胸腔積液結(jié)核抗體(-); 抗酸染色(-); 癌胚抗原(CEA)0.5 ng/mL; 胸腔積液常規(guī)、生化檢查：蛋白質(zhì)試驗(yàn)(+), 乳酸脫氫酶(LDH) 574 U/L, 腺苷脫氨酶(ADA) 45.0 U/L。雖然患者胸腔積液結(jié)核抗體及抗酸染色為陰性，但ADA為45.0 U/L, 胸水凝聚物檢查“炎性纖維性滲出物，炎細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主”，且患者入院時(shí)血沉增快，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)(2+)，故考慮結(jié)核性胸膜炎可能，擬行內(nèi)科胸腔鏡檢查。內(nèi)科胸腔鏡下顯示“壁層胸膜白瓷狀并多發(fā)結(jié)節(jié)”。壁層胸膜活檢：透明變性的纖維結(jié)締組織，組織輕度擠壓，其間可見肉芽腫性結(jié)節(jié)及多核巨細(xì)胞，未見干酪樣壞死，傾向?yàn)榻Y(jié)核病。故該患者確診結(jié)核性胸膜炎。

病例2, 男性, 48歲。主因“間斷發(fā)熱、咳嗽4 d”就診，門診查胸片示：左側(cè)大量胸腔積液，遂以“胸腔積液性質(zhì)待查”收入病房。胸部CT：雙肺炎癥、左側(cè)大量胸腔積液。故考慮為肺炎旁積液、或結(jié)核性胸膜炎、或惡性胸腔積液。行胸腔細(xì)管流術(shù)，引出黃色胸腔積液并送檢。胸腔積液結(jié)核抗體(-); 抗酸染色(-); CEA 1.48 ng/mL; 胸腔積液常規(guī)、生化檢查：蛋白質(zhì)試驗(yàn)(+), LDH 845.0 U/L, ADA 48.6 U/L。雖然患者胸腔積液結(jié)核抗體、抗酸染色及胸水培養(yǎng)為陰性，但ADA水平升高，脫落細(xì)胞中可見淋巴細(xì)胞，間皮細(xì)胞。結(jié)合患者入院多日常規(guī)抗炎無(wú)效的情況，故考慮結(jié)核性胸膜炎可能，擬行內(nèi)科胸腔鏡檢查。內(nèi)科胸腔鏡下顯示“臟壁層胸膜增厚，粘連并散在結(jié)節(jié)”。壁層胸膜結(jié)節(jié)活檢結(jié)果：送檢為玻璃樣病變及壞死組織，部分區(qū)域呈慢性炎癥改變，偶見類上皮樣細(xì)胞，不排除肺外結(jié)核；胸膜組織抗酸染色：壁層胸膜結(jié)節(jié)及胸膜粘連帶均找到抗酸桿菌。故該患者確診結(jié)核性胸膜炎。

病例3, 男性，48歲。主因“喘憋伴發(fā)熱1周”就診，門診查胸片示：左側(cè)大量胸腔積液，遂以“胸水性質(zhì)待查”收入病房。行胸腔細(xì)管引流術(shù)，引出黃色微渾濁胸腔積液并送檢。胸腔積液結(jié)核抗體(-); 抗酸染色(-); CEA 0.5 ng/mL; 胸腔積液常規(guī)、生化檢查：蛋白質(zhì)試驗(yàn)(+), LDH 398.0 U/L，ADA 49.0 U/L。雖胸腔積液結(jié)核抗體及抗酸染色均為陰性，但ADA水平升高，脫落細(xì)胞及凝聚物內(nèi)可見淋巴細(xì)胞。左側(cè)胸腔引流術(shù)后探查中見多個(gè)分隔及中等度回聲。結(jié)合患者入院多日常規(guī)抗炎無(wú)效的情況，故考慮結(jié)核性胸膜炎可能，擬行內(nèi)科胸腔鏡檢查。內(nèi)科胸腔鏡下顯示“臟壁層胸膜增厚，粘連并多發(fā)結(jié)節(jié)”。鏡檢組織：壁層胸膜灰白條索樣組織數(shù)條，長(zhǎng)1.5～1.7 cm。送檢病理示：肉芽腫性炎，可見多核巨細(xì)胞，及透明變性的纖維結(jié)締組織、小灶性壞死。故該患者確診結(jié)核性胸膜炎。

2 討 論

結(jié)核性胸膜炎是一種最常見的胸膜炎癥性疾病，是非惡性胸腔積液中最常見的病因。目前胸腔積液中找到抗酸桿菌是結(jié)核性胸膜炎的確切診斷依據(jù)，但通常陽(yáng)性率很低，僅為7%～13%不等[2]。ADA水平升高(>45.0 U/L)是結(jié)核性胸腔積液的一個(gè)重要特征，如果為滲出液，分類計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，ADA水平明顯升高，是診斷結(jié)核的有力證據(jù)[3]。ADA水平越高，特異性亦越高，如>70.0 U/L, 其敏感性和特異性均大于95%[4]。但是臨床中常用的生化指標(biāo)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷都存在局限性，確診率低，常出現(xiàn)誤診的病例，如被誤診為心力衰竭及消化系統(tǒng)疾病[5-6]，甚至惡性胸腔積液或者系統(tǒng)性紅斑狼瘡者被診為結(jié)核性胸膜炎[7-8]。近年來(lái)內(nèi)科胸腔鏡的應(yīng)用提高了臨床確診率，成為最有效的診斷手段。

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