郭泰鴻

（浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會 杭州 310006）

實施四個分開，即“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開”，是黨的十六屆六中全會《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》和十七大政治報告在建立基本醫(yī)療制度、提高全民健康水平方面的政治決策。但多年來醫(yī)藥分開常被曲解，社會對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革雖然批評甚多，但抨擊矛頭大多指向以藥養(yǎng)醫(yī)和政府投入不足，卻放過了醫(yī)藥不分。為什么中央只講要醫(yī)藥分開、要強化政府責(zé)任和投入，卻不提改變以藥養(yǎng)醫(yī)呢？筆者認(rèn)為，這正是黨中央高屋建瓴，抓住了問題的關(guān)鍵所在，抓住了必須改變的機制弊端。在進行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時，應(yīng)當(dāng)堅決貫徹這一精神，決不能涇謂不分，把以藥養(yǎng)醫(yī)和醫(yī)藥不分當(dāng)作一回事，甚至本末倒置，只反以藥養(yǎng)醫(yī)，不反醫(yī)藥不分，那就難以對癥下藥。

1 “以藥養(yǎng)醫(yī)”與“醫(yī)藥不分”不可混淆

筆者認(rèn)為，所謂“以藥養(yǎng)醫(yī)”，就是國家規(guī)定在藥品產(chǎn)生的利潤中提取一部分來補償醫(yī)院運作費用的不足。以藥養(yǎng)醫(yī)有合法公開的制度政策來規(guī)范其來源和數(shù)額、用途?，F(xiàn)在明確的數(shù)量就是在藥品的進價上加成15%，也有醫(yī)院加成超過15%。所謂“醫(yī)藥不分”，就是在實踐中把醫(yī)（醫(yī)院的藥品采購權(quán)和醫(yī)生的藥品處方權(quán)）和藥（病人的藥品購買權(quán)）合在一起。醫(yī)藥不分產(chǎn)生的合法經(jīng)濟后果是藥品差價用于補償醫(yī)院費用，醫(yī)藥不分產(chǎn)生的不合法經(jīng)濟后果是形成藥品采購回扣、藥品處方回扣等商業(yè)賄賂，對病人、醫(yī)藥企業(yè)、社會甚至對醫(yī)院醫(yī)生產(chǎn)生眾多不良后果。

1.1 體制機制差異

以藥養(yǎng)醫(yī)是體制。這個體制源于20世紀(jì)50年代初。新中國建立之后，人民政府重視民生，關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生，但財政拮據(jù)，無法支撐作為公益事業(yè)的醫(yī)院，所以建立了以藥養(yǎng)醫(yī)的體制，允許醫(yī)院在治病的同時售藥，以售藥的利潤養(yǎng)醫(yī)院、養(yǎng)醫(yī)生，并且對售藥交易和售藥所得均予免稅。同時實行對醫(yī)生勞務(wù)的微薄收費。以藥養(yǎng)醫(yī)僅僅只是確定了養(yǎng)醫(yī)費用的來源，以此保證醫(yī)的正常運轉(zhuǎn)。從理論上講，以藥養(yǎng)醫(yī)體制可以有多種實現(xiàn)形式，比如費用的出處可以出自藥品的生產(chǎn)環(huán)節(jié)或經(jīng)營環(huán)節(jié)或使用環(huán)節(jié)；費用的提取可以采取“稅”或“費”的形式；費用的核算可以放到國家或省、市、縣一級；費用的數(shù)量可以與企業(yè)的銷售額或利潤額掛鉤等等。以藥養(yǎng)醫(yī)體制已實施了60多年。在計劃經(jīng)濟時期，這一體制是成功的，不但讓國有醫(yī)院渡過了解放初期的草創(chuàng)艱難，而且在以后近30年里，推動了醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的大發(fā)展。

醫(yī)藥不分是機制。醫(yī)院（醫(yī)生）在自身銷售（開方）環(huán)節(jié)獲取自己的利益即廣義的藥品進銷差價，離不開醫(yī)藥不分所形成的各不同主體之間的特定關(guān)系。這個進銷差價包括“白色的”（即一定百分比的公開差價）和“灰色”、“黑色”的贊助費、考察費、返點返利甚至赤裸裸的回扣、商業(yè)賄賂，其實質(zhì)都是消費者支出而醫(yī)院收入。這種以處方同時達到治病和營利的體制實現(xiàn)形式也就成了機制。毫無疑問，由同一體制演繹的不同機制，在達到同一目的同時，其產(chǎn)生的后果不盡相同。在醫(yī)藥不分這種機制下，由處方特性決定的處方治病和處方營利的矛盾是無法避免的，處方既可以以為病人節(jié)約為主，治好病而少花錢，也可以以為醫(yī)院（醫(yī)生）增加收入為主，為治病而多收錢；處方既可以用來合法地養(yǎng)醫(yī)，也可以用來不合法地謀取小集團利益，甚至用來違法地收受回扣和賄賂，進而誘發(fā)犯罪。在這樣的機制面前，道德只是空洞的說教，法律則可以輕松規(guī)避。

現(xiàn)在有人把醫(yī)藥不分當(dāng)體制、把以藥養(yǎng)醫(yī)當(dāng)機制，這是錯誤的說法。其錯誤之處就在于否定了醫(yī)藥不分在醫(yī)藥領(lǐng)域日常運作中的種種機制作用，試圖只反以藥養(yǎng)醫(yī)，不反醫(yī)藥不分，進而試圖只反15%的藥品加成，不反寄生在醫(yī)藥不分上的回扣賄賂，最終達到保持和維護醫(yī)藥不分的目的。

1.2 宏觀微觀差異

以藥養(yǎng)醫(yī)是政府的宏觀行為。決定從醫(yī)院藥品的最終售價中提取一部分養(yǎng)醫(yī)，這是國家根據(jù)當(dāng)時的現(xiàn)狀作出的行政決策，這個決策考慮了財政資金和社會費用的平衡，醫(yī)院收入和醫(yī)院支出的平衡，病人診療費用和購藥費用的平衡，藥店售藥和醫(yī)院售藥的平衡。中國古代無論是以醫(yī)為主的郎中售藥還是以藥為主的醫(yī)生坐堂藥店，都是政府允許的以藥養(yǎng)醫(yī)體制和醫(yī)藥不分機制。

醫(yī)藥不分是醫(yī)院醫(yī)生的微觀行為。本來以藥養(yǎng)醫(yī)籌集的總費用可以由政府實施宏觀調(diào)控，但由于以藥養(yǎng)醫(yī)體制的實現(xiàn)形式定為醫(yī)藥不分之后，費用的產(chǎn)生實際上源自一張一張具體的處方，而處方基于醫(yī)生針對一個一個具體病人的病癥診斷和病情治療，是技術(shù)性的自然壟斷，政府無法用任何行政措施確認(rèn)和管理醫(yī)生是否對癥處方、對癥下藥，最終只能被動地承認(rèn)無數(shù)張?zhí)幏降又蟮木C合結(jié)果。而醫(yī)院醫(yī)生作為掌握售藥主動權(quán)的“經(jīng)濟人”、“社會人”，盡管已從醫(yī)德出發(fā)，采取多種形式嚴(yán)格控制大處方，但從機制上講，盡量多售藥，盡量多售價高利大回扣多的藥，仍然是醫(yī)院醫(yī)生的理性行為。僅憑醫(yī)德來對抗機制，只能是一種良好的愿望，不可能產(chǎn)生實際效果。

1.3 資金權(quán)力差異

以藥養(yǎng)醫(yī)是一種資金配置的行為。由于醫(yī)生的診療行為是一種既復(fù)雜又繁重的勞動，應(yīng)當(dāng)有較高的報酬，醫(yī)院為醫(yī)生的診療也必須配置必要的條件，包括建筑設(shè)施、設(shè)備裝備等，應(yīng)當(dāng)有較大的投入，這些僅憑公益性質(zhì)的微薄診療費收入是難以維持的，更是難以發(fā)展的。所以，政府必須予公益性的非營利性醫(yī)院以支持。這個支持從需要的角度看，主要應(yīng)該是資金。以藥養(yǎng)醫(yī)體制確定了這個資金的最終來源是藥品的終端售價。

醫(yī)藥不分是一種權(quán)力授予的行為。設(shè)置醫(yī)藥不分的本意是為了資金的籌集，由售藥利潤來彌補財政撥款的不足。但醫(yī)藥不分本身卻是一種權(quán)力，是一種賣什么藥、給誰賣藥、賣多少藥、什么時候賣藥的權(quán)力。這種權(quán)力被授予之后，按照權(quán)力總是努力擴大自己直到受到約束限制為止的權(quán)力運作規(guī)律，它必然會突破合理補償財政撥款資金的初始設(shè)想，極個別醫(yī)生甚至?xí)黄啤疤幏脚渌幈貫椴∪怂琛钡牡赖碌拙€。

1.4 公開暗箱差異

以藥養(yǎng)醫(yī)是一種公開的行為。從體制的角度看，以支出需要為項目安排和使用的養(yǎng)醫(yī)資金是公開的：安排之前應(yīng)當(dāng)有預(yù)算，有可行性研究報告，有專業(yè)部門的審查和權(quán)力部門的批準(zhǔn)；使用之中應(yīng)當(dāng)有監(jiān)督，有不同部門之間的制衡，有必要的程序保證；使用之后應(yīng)當(dāng)有決算，有審計，有糾錯。目的既是為了保證科學(xué)合理地使用資金，保證醫(yī)的運轉(zhuǎn)和發(fā)展，又是為了形成監(jiān)督機制，防止浪費和貪腐。設(shè)置科學(xué)的以藥養(yǎng)醫(yī)實現(xiàn)形式完全可以做到這一點。

醫(yī)藥不分是一種暗箱的行為。醫(yī)藥不分形成的養(yǎng)醫(yī)費用源自于一張一張的醫(yī)生處方，以賣藥收入為渠道的養(yǎng)醫(yī)資金事先無法測算，同時，為了防止養(yǎng)醫(yī)費用不足，也無法嚴(yán)格控制費用，更無法控制藥品推銷商針對處方售藥行為的商業(yè)賄賂。由于利益涉及整個醫(yī)藥行業(yè)，所以，對醫(yī)藥商業(yè)賄賂，不斷地出現(xiàn)群體性失聲、群體性囈語、群體性受賄現(xiàn)象。貪腐行為波及政府機關(guān)、醫(yī)院、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，遍布新藥申報、舊藥改名、藥品推銷、藥品招標(biāo)、藥品購買、藥品銷售（處方）等諸多環(huán)節(jié)。

1.5 有限無限差異

以藥養(yǎng)醫(yī)是一種有限的補償行為。按國家確定以藥養(yǎng)醫(yī)體制的本意，是因醫(yī)院的勞務(wù)性收入不足以維持和發(fā)展公益性社會事業(yè)，故以藥的經(jīng)營性收入補之，當(dāng)然應(yīng)當(dāng)是有限的，應(yīng)當(dāng)是缺多少補多少。但當(dāng)這個體制上的資金補償行為以醫(yī)藥不分的機制上的權(quán)力授予行為實現(xiàn)之后，“養(yǎng)”就無法控制在合理補償?shù)挠邢薹秶畠?nèi)了。

醫(yī)藥不分是一種無限的占有行為。醫(yī)藥不分之于患者，之于社會統(tǒng)籌的醫(yī)療基金，就如同消費者（病人）進商店（醫(yī)院），由營業(yè)員（醫(yī)生）代替消費者（病人）決定購買何種商品（藥品）一樣，消費者（病人）只有支付的義務(wù)，沒有選擇的權(quán)利。多少違背經(jīng)濟規(guī)律、違背道德良心、甚至違背法律紀(jì)律的行為均由醫(yī)藥不分而生！

2 “醫(yī)藥不分”導(dǎo)致的問題

2.1 藥價虛高與藥價虛低并存

在醫(yī)藥不分機制下，醫(yī)生的處方兼有療疾與售藥兩種功能。療疾功能首先要求藥品高效，能治好病，售價則是第二位的；而售藥功能首先要求創(chuàng)收營利，包括正常的進銷差價和不正常的回扣賄賂，于治病有利則是第二位的。這兩種功能并不完全統(tǒng)一。于是，高價藥的需求大大超過低價藥的需求，這樣的畸形供求關(guān)系就導(dǎo)致了藥品價高易銷，尤其在非競爭性藥品、非招標(biāo)類藥品中這種現(xiàn)象更加普遍，造成藥價“虛高”，并導(dǎo)致許多藥物濫用的情況。即便國家政策干預(yù)強制降價，但一種藥品一旦被降價，醫(yī)生不開處方了，醫(yī)藥公司不經(jīng)營了，藥品生產(chǎn)企業(yè)停產(chǎn)了或更名提價了，降價藥就此缺貨乃至消失。藥品之皮不存、藥價之毛將無處而附。

招標(biāo)和拍賣是市場經(jīng)濟條件下調(diào)節(jié)競爭、規(guī)范交易、提高效益的行之有效的法寶，但醫(yī)藥領(lǐng)域的藥品集中招標(biāo)卻缺少應(yīng)有的效果。雖然集中招標(biāo)在競爭性藥品招標(biāo)中雖也強調(diào)質(zhì)量優(yōu)先、價格合理，但實際上重視質(zhì)量與療效不夠，存在著實際上的唯低價中標(biāo)，造成藥價“虛低”。這些低價中標(biāo)的藥品，有可能會低到成本之內(nèi)，低到不能維持簡單再生產(chǎn)。最后中標(biāo)藥廠在各方默認(rèn)或不知的狀態(tài)下，或改變原輔料投入以降低成本（如問題膠囊），或停止生產(chǎn)退出市場（如魚精蛋白、大輸液）。

由于優(yōu)質(zhì)不優(yōu)價，所以近年來藥廠總利潤逐年下降，而且能產(chǎn)生正常利潤的企業(yè)大多依賴于保健品、滋補品，以治療用藥獲利者幾稀。于是，藥廠失去了研發(fā)新藥、研發(fā)特效藥的動力和實力，一味急功近利，或轉(zhuǎn)產(chǎn)他品，或棄效就價，或更名提價。在這樣的機制下，能夠適應(yīng)環(huán)境生存下來的只能是營銷手段高超的藥廠，有的甚至是“皮包”的代理商，只要他們有辦法支付財政不允許的各種回扣。中國幾十年來藥廠始終存在的多、小、低、散現(xiàn)象，根源就在于物競天擇的“天擇”機制不合理，既造就不了優(yōu)勝，也形成不了劣汰。

2.2 醫(yī)院藥店藥價懸殊

同一商品在同一時間同一城市的不同銷售點的價格總是相差不大的。但唯獨藥品，一個城市之中同一品種藥品價格在醫(yī)院和藥店相差幾十個百分點是常事。然而這并不影響醫(yī)院高價藥品的銷售。這就是醫(yī)藥不分的作用所在。藥店之間現(xiàn)在基本處于劇烈然而卻比較規(guī)范、消費者可以選擇比較的市場競爭之中，微利多銷是藥店基本經(jīng)營策略，高價暴利無異自絕于藥品消費者。而醫(yī)藥不分機制下的醫(yī)院卻無此慮，因為處方保護了藥品的銷售。所以，衛(wèi)生行政部門允許處方外配的政策出臺之后，實際流出醫(yī)院之外的處方寥寥無幾。醫(yī)院不愿意處方外流的原因雖然單一，方法卻可以多樣。比如一張?zhí)幏街校灰幸粌晌侗踞t(yī)院獨有的特異藥在內(nèi)，處方就無法外配；又如醫(yī)院和藥廠約定生產(chǎn)只供醫(yī)院不供藥店的“奇異”規(guī)格藥品，處方也無法外配；而電子處方、以號取藥更是徹底堵住了藥品外配之路。當(dāng)然，醫(yī)院配藥便利，信譽度高也是一個重要因素。

2.3 醫(yī)?；鹑氩环蟪?/h3>

從醫(yī)藥不分導(dǎo)致的藥價虛高之中，人們往往只重視病人負(fù)擔(dān)過高，其實負(fù)擔(dān)更高的是社會醫(yī)?；稹Ｒ驗樵诂F(xiàn)行醫(yī)療保障制度中，藥費的支付，個人所占比例低于醫(yī)保基金所占比例，所以，是醫(yī)?；馂橹髟诮o藥價虛高買單。而醫(yī)?；鹗前匆欢ū壤韶斦推髽I(yè)分擔(dān)的，這也就加重了財政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)。雖然這是隱性的，不像個人負(fù)擔(dān)重那樣受人矚目，但卻是實在的。20世紀(jì)90年代初實行的醫(yī)療保障制度“兩江（鎮(zhèn)江、九江）改革”之所以失敗，就是因為不是以減輕負(fù)擔(dān)而是以分散負(fù)擔(dān)的方式來化解藥價虛高，結(jié)果企業(yè)不堪重負(fù)，難以承受。同時，藥價虛高的負(fù)擔(dān)化整為零之后就如同急性毒藥變成了慢性毒藥，降低了社會對其的敏感度，反而進一步推動了藥價虛高，這項改革也就難以為繼、無疾而終。

2.4 商業(yè)賄賂屢禁不止

醫(yī)生處方本來只為治病療疾，但在醫(yī)藥不分機制下，處方也具備售藥的功能，加上前述醫(yī)院的不可選擇性（行政壟斷），醫(yī)生的不可選擇性（自然壟斷），醫(yī)藥不分機制所形成的賄賂暢通性（指從處方開出、處方配藥、配藥統(tǒng)計、配藥追溯、個人結(jié)算、回扣到位，這條渠道在一個醫(yī)院內(nèi)暢通，如果病人從分散多家的藥店配藥，就形不成賄賂跟蹤支付的暢通了），賄賂的產(chǎn)生是必然的。名義上，醫(yī)生承擔(dān)了所有的惡名，其實，這條賄賂線幾乎包含了醫(yī)院所有的涉藥人員，甚至包括統(tǒng)計人員。當(dāng)然也包括醫(yī)院之外藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的相關(guān)人員，比如醫(yī)藥代表。本來，醫(yī)藥代表是藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)與醫(yī)院之間溝通藥品療效、不良反應(yīng)等情況的專業(yè)人士，他們?yōu)樗幤飞a(chǎn)經(jīng)營企業(yè)改進研發(fā)、生產(chǎn)和經(jīng)營服務(wù)，是“醫(yī)藥學(xué)術(shù)代表”。但在醫(yī)藥不分機制下，療效和價格的地位此消彼長，藥品學(xué)術(shù)交流的功能被淡化，被拋棄，醫(yī)藥代表異化成了“醫(yī)藥經(jīng)營代表”、“醫(yī)藥賄賂代表”，以至有的醫(yī)院掛出了“謝絕醫(yī)藥代表入內(nèi)”的牌子。

2.5 醫(yī)院重復(fù)建設(shè)嚴(yán)重

由于醫(yī)院從醫(yī)藥不分中獲得的資金（比如贊助費、培訓(xùn)費、使用費、推銷費等）不是財政預(yù)算資金，屬“自有資金”，政府部門對其管理也不如預(yù)算資金那樣規(guī)范嚴(yán)格，因此，醫(yī)院的重復(fù)建設(shè)就較為嚴(yán)重，尤其是一些豪華住院病房、高級建筑設(shè)施和大型檢驗檢測設(shè)備。由于可以增加收入，少數(shù)有條件的醫(yī)院就不顧實際需要，不顧一個城市中的資源重復(fù)建設(shè)，爭相自建自置。自建自置之后，為了爭取經(jīng)濟回報，又出了可以與“大處方”媲美的“大檢查”、“大化驗”，進一步推動了“看病貴”。

2.6 優(yōu)秀醫(yī)生被逆向淘汰

在醫(yī)藥不分機制下，也確有一些醫(yī)德高尚的醫(yī)生，能夠出污泥而不染，恪守自己的道德底線，不為金錢所動，全心全意地為患者健康和經(jīng)濟利益著想，以療效而不是以價格選擇用藥。但他們破壞了機制，影響了醫(yī)院的收入，成為了“異類”。如果這位醫(yī)生不但自律，還意圖律他，站出來揭發(fā)披露個中黑幕，那就會眾叛親離，成為眾矢之的，被逼得無生存之地而不得不出走。報上就曾刊登了不止一位這樣的好醫(yī)生。這種機制造就的劣存優(yōu)去的逆淘汰現(xiàn)象如果長此以往，將會對現(xiàn)在醫(yī)生這支隊伍產(chǎn)生怎樣的影響？古語“木秀于林，風(fēng)必摧之；堆出于岸，流必湍之；行高于眾，人必毀之”的現(xiàn)象絕不能出現(xiàn)在醫(yī)生隊伍之中。

2.7 社區(qū)非法藥品交易泛濫

打擊假冒偽劣藥品和打擊非法經(jīng)營藥品，因為規(guī)模的關(guān)系，歷來的打擊對象多是企業(yè)主體。即便是個人違法，其藥品來源也往往是企業(yè)。但現(xiàn)在卻出現(xiàn)了大量的社區(qū)非法藥品交易，出現(xiàn)了以上門收購家庭藥品為主要違法犯罪行為的團伙。這種交易的藥品來自何方？就來自醫(yī)藥不分的機制。藥品出售方基本都是能低折大量配到高價特效藥品的人士，他們自己使用不完就非法出售給藥販子。更有少數(shù)人食髓知味，索性就以銷售為目的，從醫(yī)院大量配藥，以至違法金額數(shù)十萬而被追究刑事責(zé)任。社區(qū)非法藥品交易也就因為源頭不斷而屢禁不止，打而不絕。這些藥品流向農(nóng)村之后，還會因為其可能超過有效期、不合儲藏存放條件、外包裝破損受到污染而產(chǎn)生其他不良后果，是典型的圖個人小利而造社會大孽。

2.8 零差價頭痛醫(yī)腳

為了降低醫(yī)院藥品售價，現(xiàn)在采用較多的一種方法是零差價或取消藥品加成，即藥品進銷價相同，醫(yī)院從中不賺一分錢，以此來保醫(yī)藥不分機制的不變。從前面的分析可以看出，其實差價的存在是必要的，醫(yī)院只要還在經(jīng)營藥品，就必然發(fā)生進貨價之外的成本，比如庫房、設(shè)施、藥品正常損耗、人員工資、資金墊付的占用費（利息）等等，這些費用的發(fā)生就應(yīng)當(dāng)由藥品的進銷差價來補償。現(xiàn)在進銷差價沒有了，這些成本性支出當(dāng)然就是財政照單全付（至于能否全付是另外一回事）。所以，零差價只是一種轉(zhuǎn)移支付，而非真正的藥品降價。醫(yī)藥不分的可惡之處并不在于這個合法合理合情的僅為15%的進銷差價，而在于附著在藥品采購、銷售、使用上的諸如返點返利、回扣和商業(yè)賄賂等種種不正之風(fēng)乃至腐敗現(xiàn)象，在于不為人知的暗箱操作。明明病癥在于腐敗機制這個頭，卻去治了進銷差價這個健康的腳，偷梁換柱、瞞天過海，讓醫(yī)藥不分金蟬脫殼了。

2.9 收支兩條線作用錯位

收支兩條線在經(jīng)濟機制上的本意是為了解決坐收坐支問題和收支掛鉤從而濫收濫支問題。但醫(yī)藥不分機制的弊端并不在于此，其最不應(yīng)該存在的弊端在于因處方治療、銷售兩功能合一所帶來的灰色收入、黑色收入。收支兩條線取消了醫(yī)院合法合理的資金調(diào)度使用余地，卻保護了醫(yī)院醫(yī)生不合法不合理的經(jīng)濟收入。從這一點和前述零差價上都可以看出，所有把著力點放在醫(yī)院正常獲利以養(yǎng)醫(yī)的環(huán)節(jié)上的改革，實施都是容易的，作用都是錯位的，效果（解決看病貴和商業(yè)賄賂）都是微小的，節(jié)省的資金都是必然由財政彌補的，因而這樣的改革基本上都是舍本求末，治標(biāo)不治本，必然難以成功。

2.10 二次招標(biāo)、二次議價、二次遴選暗流涌動

招投標(biāo)直接降低了醫(yī)院的藥品進價，加上醫(yī)院取消藥品加成，自然也降低了醫(yī)院的藥品銷價。美好的初始愿望是：這樣醫(yī)院既不能從采購中索取回扣，又不能從加價中得到收入，醫(yī)藥自然分開了。卻不知道機制的作用不是僅憑這樣簡單地行政措施就能取消的。由于醫(yī)藥不分，一家醫(yī)院就擁有遠(yuǎn)大于數(shù)家藥店的采購量，于是醫(yī)院（包括一些承擔(dān)財政補貼責(zé)任的地方政府）就在招投標(biāo)之后，又單獨或數(shù)家（經(jīng)政府部門組織）再進行二次招標(biāo)、二次議價，要求藥品企業(yè)在中標(biāo)價之外再行返點返利。這一做法首先是從法理上否定了政府組織的招投標(biāo)。其次是違反財經(jīng)紀(jì)律，二次議價要求名義中標(biāo)價不變，另行支付返點返利，美其名曰“暗扣改明扣”，不知藥企怎樣對這筆支出做財務(wù)處理？難道回扣從暗改明就合法了嗎？同時也是加劇了腐敗，暗扣改明扣必然發(fā)展成為一扣變兩扣，因為為了銷量，處方回扣（暗扣）仍不可缺少。

3 建議

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)說、做了很多，但社會滿意度始終不高，一個重要原因就是只算以藥養(yǎng)醫(yī)帳、不算醫(yī)藥不分帳，只算白色收入(比如藥品加成)帳、不算灰色黑色收入（比如各種回扣賄賂）帳。在醫(yī)藥不分機制下，各級黨委政府、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，都在提高健康保障、降低醫(yī)療費用、建設(shè)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面做了大量的工作。相關(guān)政府部門推出的許多政策，本意也都是力圖降低高企不下的藥價，解決看病貴。許多醫(yī)院大抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，甚至建立反向考核機制，要求醫(yī)生控制單病費用、單方費用、單人費用，也收到了一定的效果。但在醫(yī)藥不分這個機制面前，有的是杯水車薪，有的是隔靴搔癢，有的是揚湯止沸，有的是南轅北轍，都不同程度地受到牽制和約束，未能收到本來可以收到的更大效果。該是拿醫(yī)藥不分開刀的時候了！

只有實行醫(yī)藥分開，讓醫(yī)生和醫(yī)院不可能從處方、從售藥中獲得利益，才能走上科學(xué)改革、科學(xué)發(fā)展的正途。一方面，要瞄準(zhǔn)醫(yī)藥分開這個目標(biāo)，實事求是、腳踏實地地進行局部試點；另一方面，現(xiàn)在藥品經(jīng)營企業(yè)在醫(yī)藥終端銷售市場上只占有20%左右的比重，難以一下子接受馬上、全部實施醫(yī)藥分開的重?fù)?dān)，只有逐步提高藥店在藥品銷售中的比重，才能逐步推動從量變到質(zhì)變?？梢哉f，國家對醫(yī)藥分開的決策過程，社會對醫(yī)藥分開的理解過程，改革措施對醫(yī)藥分開的配套過程，醫(yī)院對醫(yī)藥分開的接受適應(yīng)過程，也是藥品零售業(yè)對醫(yī)藥分開的準(zhǔn)備過程。

要保證醫(yī)藥分開的成功，必須同步設(shè)計好對非營利性醫(yī)院經(jīng)費補償?shù)姆桨浮＿@個方案應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)以下原則：首先，經(jīng)費補償在總體上應(yīng)當(dāng)滿足醫(yī)院生存發(fā)展的需要，應(yīng)當(dāng)滿足醫(yī)生發(fā)揮專業(yè)技能的需要；其次，醫(yī)院和醫(yī)生的需要標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過科學(xué)的測算，與醫(yī)院承擔(dān)的社會功能相適應(yīng)，與醫(yī)生所接受的教育和付出的勞動相適應(yīng)，也與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會的發(fā)展相適應(yīng)；第三，醫(yī)院經(jīng)費的總體來源應(yīng)當(dāng)是多個方面，可以有財政的、社會基金的、就診病人的，也可以有醫(yī)院本身的業(yè)務(wù)收入，這些經(jīng)費來源都應(yīng)當(dāng)合法、科學(xué)、公開，并接受相應(yīng)的社會有效監(jiān)督。