史超

（上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心　上?！?00237）

實(shí)施家庭醫(yī)生制度是上海醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容。全科醫(yī)生通過與社區(qū)內(nèi)家庭簽約的形式，為家庭成員提供安全、有效、綜合、全程的健康管理服務(wù)。全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生制度的主要執(zhí)行者[1]，所以全科醫(yī)生培養(yǎng)就更顯重要。本文通過對澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育和全科醫(yī)生職業(yè)培訓(xùn)的介紹，為本地區(qū)全科醫(yī)師的培養(yǎng)提供借鑒和參考。

1　澳大利亞的醫(yī)療保障和服務(wù)系統(tǒng)

1.1　澳大利亞的醫(yī)療保障

每個澳大利亞公民均享受國民醫(yī)療保險，這是我們討論任何與澳大利亞衛(wèi)生體制有關(guān)問題的一個重要前提。澳大利亞的醫(yī)療保險不僅僅是“每個人都有保險”，更重要的是“每個人都有同樣的保險”[2]。澳大利亞的醫(yī)療費(fèi)用占GDP的9.3%，人均醫(yī)療費(fèi)用2 699美元。澳大利亞的醫(yī)療保險系統(tǒng)主要包括以下幾方面。

Medicare公費(fèi)醫(yī)療 凡在澳大利亞的公立醫(yī)院內(nèi)住院或手術(shù)的公費(fèi)患者，只要是國民醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的食宿、醫(yī)療、護(hù)理、以及出院后續(xù)治療均是免費(fèi)的。在醫(yī)院之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如醫(yī)生診所、醫(yī)療中心等接受的醫(yī)療服務(wù)也可以按照規(guī)定報銷全部或部分費(fèi)用。

藥物補(bǔ)貼 購買批準(zhǔn)的處方藥物時，個人只需支付部分藥費(fèi)，而且每種藥物自付費(fèi)有上限，剩余部分由政府補(bǔ)貼。同時制定了安全臨界線，藥物費(fèi)用超出此臨界線后，患者自付比例更低。2011年的藥物安全臨界線為1 317.20澳元，其后每個藥品的自付費(fèi)為5.60澳元。

私人醫(yī)療保險 政府鼓勵私人醫(yī)療保險發(fā)展，目前45.0%的人有私人醫(yī)療保險，保費(fèi)的30.0%由政府補(bǔ)貼，2006年老年人補(bǔ)貼提高到35.0%。私人診所就醫(yī)可享受更短的等候時間、更多就醫(yī)選擇和附加服務(wù)，如牙科、助聽器、眼鏡和隱形眼鏡、假肢、理療、脊柱按摩、家庭護(hù)理等。

1.2　澳大利亞的衛(wèi)生服務(wù)

澳大利亞現(xiàn)有公立醫(yī)院746家，占全國70.0%的總床位；私立醫(yī)院560家，（不提供急診服務(wù)）和23所公立精神病醫(yī)院。平均每1 000人中有2.5名醫(yī)生，其中家庭全科醫(yī)生（GP）為34 500名，?？漆t(yī)生（specialists）為15 300名。平均每1 000人中有10.2名護(hù)士，包括專業(yè)護(hù)士（本科學(xué)歷）和見習(xí)護(hù)士（大專學(xué)歷）。

在澳大利亞，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生實(shí)行聘用制，全科醫(yī)生可在各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行流動。全科醫(yī)生的服務(wù)意識較好，事業(yè)和責(zé)任心較強(qiáng)。在整個醫(yī)療服務(wù)過程中，全科醫(yī)生起著居民健康“守門人”的作用，患者到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診需要全科醫(yī)生轉(zhuǎn)介。根據(jù)病情將患者轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生或其他衛(wèi)生專業(yè)人員，如理療師、足病醫(yī)生、語言矯正師等；也可以轉(zhuǎn)診到專業(yè)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，如護(hù)理之家、聽力服務(wù)中心、殘疾人服務(wù)中心或精神衛(wèi)生服務(wù)中心等。遇到急癥患者直接去醫(yī)院急診室就診。

2　澳大利亞的全科醫(yī)學(xué)教育

澳大利亞已經(jīng)建立了較為完備的全科醫(yī)學(xué)教育體系，包括本科階段的教育、畢業(yè)后培訓(xùn)和持續(xù)職業(yè)發(fā)展3部分，其中以畢業(yè)后培訓(xùn)為核心。

醫(yī)學(xué)生獲得碩士學(xué)位后，必須經(jīng)過1～2年的實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)和2～4年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，方可向州醫(yī)學(xué)委員會(medical council)申請注冊醫(yī)師資格。而要想成為一名全科醫(yī)師還必須完成3年的全科醫(yī)生培訓(xùn)，通過澳大利亞全科醫(yī)師學(xué)會組織的考試才能真正成為一名全科醫(yī)生。

2.1　本科教育設(shè)置全科課程

澳大利亞在醫(yī)學(xué)本科教育過程中融入了全科醫(yī)學(xué)的理念和技能，澳大利亞15所醫(yī)學(xué)院校均開設(shè)了6～8周的全科醫(yī)學(xué)課程。醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)前夕，要參加時間不等的城市和鄉(xiāng)村全科醫(yī)生實(shí)習(xí)，使醫(yī)學(xué)生在校期間就掌握一些全科醫(yī)學(xué)知識，并對基層全科醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和特點(diǎn)有初步了解。

2.2　全科醫(yī)生職業(yè)培訓(xùn)

1973年，聯(lián)邦政府建立并投資全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后培訓(xùn)項目，以解決全科醫(yī)生短缺的問題。20世紀(jì)90年代以后，澳大利亞的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)由自愿逐漸轉(zhuǎn)為強(qiáng)制，在法律層面上要求全科醫(yī)生必須參加澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會組織的培訓(xùn)。

2001年，澳大利亞政府成立了全科醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)公司（GPET），代表政府管理全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項目。該公司采取招標(biāo)的方式，向其他機(jī)構(gòu)或組織采購全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)服務(wù)。目前澳大利亞有17個區(qū)域培訓(xùn)中心，形成了覆蓋整個澳大利亞的區(qū)域化全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)體系。

澳大利亞的畢業(yè)后培訓(xùn)分為兩個部分，職業(yè)教育前培訓(xùn)（prevocational general practice placements programs，PGPPP）和職業(yè)培訓(xùn)（Australian general practice training programs，AGPT）。

職業(yè)教育前培訓(xùn)是向職業(yè)培訓(xùn)的一個過渡階段，其目的是為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生提供一個專業(yè)的、有良好監(jiān)督的全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)崗位，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在偏遠(yuǎn)地區(qū)從事全科醫(yī)學(xué)工作的信心和興趣，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生以全科醫(yī)學(xué)工作為終身職業(yè)。

職業(yè)培訓(xùn)的時間為3～4年，職業(yè)培訓(xùn)一般包括3個階段。第一階段是12個月的綜合性醫(yī)院培訓(xùn)，學(xué)員要完成特定崗位的輪轉(zhuǎn)，內(nèi)容包括內(nèi)、外、婦、兒、急診、精神、心血管、糖尿病等診療技術(shù)；第二階段是18個月的全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)，學(xué)員在全科醫(yī)師的督導(dǎo)下從事全科醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生、預(yù)防保健等工作；第三階段是6個月的擴(kuò)展技能培訓(xùn)，這一階段的培訓(xùn)多數(shù)也是在社區(qū)全科醫(yī)療崗位完成。準(zhǔn)備到農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)工作的學(xué)員還需增加1年的時間在農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)崗位接受培訓(xùn)，學(xué)習(xí)麻醉、急救、土著人疾病、診療器械應(yīng)用等知識技能。

2.3　全科醫(yī)生考試制度

全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)考試由澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會（RACGP）舉辦，考試分為三個部分。①應(yīng)用知識測試主要目的是考察學(xué)員對獨(dú)立開業(yè)所必需的知識的掌握情況，主要考察其知識的廣度和運(yùn)用能力；②關(guān)鍵決策問題 目的是評估學(xué)員在全科醫(yī)學(xué)案例中的臨床決策能力，重點(diǎn)是解決臨床問題的關(guān)鍵步驟；③臨床部分 目的是測試學(xué)員在健康咨詢、患者診查以及同行討論等情境中的知識應(yīng)用、臨床推理、臨床技能、溝通技巧以及專業(yè)態(tài)度，是一種臨床表現(xiàn)的評估。

2.4　全科醫(yī)生繼續(xù)教育

RACGP于1987年建立了質(zhì)量保障和持續(xù)職業(yè)發(fā)展項目。2008年RACGP又推出了“2008-2010年質(zhì)量保障和持續(xù)職業(yè)發(fā)展項目”。全科醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中必須接受RACGP組織的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，即持續(xù)職業(yè)發(fā)展項目。

持續(xù)職業(yè)發(fā)展項目保證所有全科醫(yī)生都有機(jī)會參加高水平的教育活動，從而提高服務(wù)質(zhì)量和安全性。項目的特色是增強(qiáng)了項目的深度、靈活性和標(biāo)準(zhǔn)化，使全科醫(yī)生在有限的時間內(nèi)獲得更多的收益。項目設(shè)計了3類模塊：①重點(diǎn)內(nèi)容 包括臨床審計、循證醫(yī)學(xué)雜志俱樂部、全科醫(yī)學(xué)科研等10項活動內(nèi)容；②參加經(jīng)過認(rèn)證的教育機(jī)構(gòu)提供的培訓(xùn)課程和活動 包括研討會、發(fā)表研究結(jié)果、參加短期培訓(xùn)等；③非認(rèn)證培訓(xùn) 主要是自學(xué)活動。每個全科醫(yī)生必須完成第一類活動中的2項，并完成“基本心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)”課程。

3　對我國全科醫(yī)生培養(yǎng)的啟示

澳大利亞全科醫(yī)生培養(yǎng)模式為上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展提供了很好的經(jīng)驗，結(jié)合上海市的特點(diǎn)，我們對上海市全科醫(yī)師培養(yǎng)提出以下建議。

3.1　提高全科醫(yī)生的實(shí)際動手能力

目前的全科醫(yī)生培訓(xùn)在國家認(rèn)定的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地進(jìn)行，在培養(yǎng)基地規(guī)定的科室輪轉(zhuǎn)時間原則上不少于2年，另外安排一定時間到社區(qū)實(shí)踐基地和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)鍛煉。這種安排仍未擺脫重臨床輕全科的意識，澳大利亞的全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)時間超過了綜合性醫(yī)院的培訓(xùn)。國外全科醫(yī)學(xué)的一項實(shí)驗表明，家庭醫(yī)學(xué)帶教實(shí)習(xí)可以顯著提高醫(yī)學(xué)生選擇家庭醫(yī)生作為自己今后職業(yè)意愿的比例[3]。因此要加大社區(qū)實(shí)踐基地的建設(shè)力度，增加在社區(qū)實(shí)踐基地的實(shí)習(xí)時間。全科醫(yī)生培訓(xùn)要注重社區(qū)為基礎(chǔ)、預(yù)防為導(dǎo)向的基本原則，重點(diǎn)放在常見病、慢性病的診斷、鑒別診斷和治療上；以操作技能和應(yīng)急能力提高為主，如心肺復(fù)蘇、放射和心電圖讀片等；掌握臨床預(yù)防的方法，為居民提供從生命孕育到終結(jié)全過程的健康服務(wù)。

3.2　提高全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)水平

在上海，全科醫(yī)師中本科學(xué)歷的比例也不高[4]，全科醫(yī)生的繼續(xù)教育必須充分考慮這一現(xiàn)狀。要建立公立醫(yī)院、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的技術(shù)合作與指導(dǎo)制度，定期組織大醫(yī)院專家教授到社區(qū)講課、帶教和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，組織急救演練，開展病例討論等。全科醫(yī)師的工作量一般較重，需要注意繼續(xù)教育的統(tǒng)一管理，一方面要避免只有少數(shù)人參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，另一方面也要減少同類型培訓(xùn)班重復(fù)學(xué)習(xí)。提高繼續(xù)教育的水平，選派優(yōu)秀人才出國學(xué)習(xí)、參加全國性學(xué)術(shù)會議，組織社區(qū)科研項目等也是繼續(xù)教育的途徑。借鑒澳大利亞全科醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，上海的全科醫(yī)師可以每周半天到綜合或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)修，其余時間在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診或上門服務(wù)，帶著問題學(xué)，學(xué)以致用，或許能取得更好的效果。

[1] 賴小玫, 劉朝杰, 裴麗昆, 等.澳大利亞全科醫(yī)生培養(yǎng)使用方法對中國人才隊伍建設(shè)的啟示[J].衛(wèi)生軟科學(xué), 2009,23(4): 470-473.

[2] 黃婉霞, 張立威, 王家驥.中澳全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的比較與思考[J].中華全科醫(yī)學(xué), 2012, 10(3): 472-474.

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