王燕飛 劉穎顏

(上海市浦東新區(qū)迎博社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200125)

抑郁癥(depression)是一組以心境障礙或情感性障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。主要表現(xiàn)為心境抑郁，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生焦慮，易激動(dòng)，對(duì)生活悲觀，無(wú)信心，自卑感，活動(dòng)力下降等[1]。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)有65%～70%的抑郁癥患者曾有自殺想法，10%～15%的抑郁癥患者最終自殺，嚴(yán)重影響患者及家屬的工作、學(xué)習(xí)和家庭生活。2011年12月我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治1例抑郁癥自殺導(dǎo)致骨盆骨折、右脛腓骨骨折術(shù)后的患者，經(jīng)社區(qū)綜合康復(fù)治療后出院，報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，48歲。因“骨盆、右脛腓骨骨折術(shù)后10天”收治社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房。一年前患者出現(xiàn)情緒低落、煩躁易激惹、溝通困難，因而不能上班。一年來(lái)癥狀逐漸加重，表現(xiàn)為意志消沉、認(rèn)為“比死還難過(guò)”，未發(fā)現(xiàn)其他軀體性疾病。入院前1月患者從6樓跳下，經(jīng)仁濟(jì)醫(yī)院診斷為骨盆、右脛腓骨、肋骨骨折，雙肺挫傷，胸腔積液，腰骶叢神經(jīng)損傷，抑郁癥。手術(shù)治療1月后轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)康復(fù)?；颊哂懈哐獕翰?年，家族中無(wú)精神病及遺傳病史；吸煙30年，2包/日，少量飲酒；婚姻離異，前妻及子女健康。入住社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房后，給予抗抑郁、降血壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、肢體康復(fù)訓(xùn)練等治療，并給予專(zhuān)門(mén)的心理輔導(dǎo)，住院72 d后康復(fù)出院。隨訪1 年，患者精神狀態(tài)好，骨折愈合佳，日常生活無(wú)影響。

2 患者評(píng)估

2.1 情緒評(píng)估

抑郁癥患者以情緒低落為主[2]?；颊邉?cè)朐簳r(shí)不愿與他人溝通，表情淡漠、愁眉不展、失眠，特別是半夜醒來(lái)出現(xiàn)明顯焦慮和孤獨(dú)感。我們采用抑郁自評(píng)量表（PHQ-9）[3]對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。入院初期該患者量表分達(dá)25分，屬重度抑郁。

2.2 日常生活能力評(píng)估

患者因全身多處骨折，日常生活無(wú)法自理，造成一定的心理壓力。我們采用Barthel指數(shù)量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[4]。日常生活完全自理為100 分。該患者入院初期評(píng)分為20分，屬日常生活能力嚴(yán)重缺陷。

2.3 自殺征兆的評(píng)估

有自殺傾向的患者一般在自殺前后有一定的自殺征兆[5]。我們采用Beck 自殺意念量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[6]，總分越高自殺意念越強(qiáng)烈。該患者入院初期評(píng)分為89分，屬自殺危險(xiǎn)性很大。

2.4 疼痛評(píng)估

患者因全身多處骨折，疼痛時(shí)可影響休息睡眠，疼痛劇烈時(shí)可出現(xiàn)面色蒼白、出汗、皺眉、咬唇等痛苦表情。我們采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)[7]，由病人在10分制的標(biāo)尺上根據(jù)疼痛自評(píng)：0級(jí)為無(wú)疼，1～3級(jí)為輕度疼痛，4～6級(jí)為中度疼痛，7～10級(jí)為重度疼痛。根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)提供鎮(zhèn)痛藥物及輔助治療。

3 護(hù)理

3.1 鎮(zhèn)痛護(hù)理

首先要減輕患者疼痛，因?yàn)榛颊叨嗵幑钦郏霈F(xiàn)劇烈疼痛，加上情緒不穩(wěn)，易出現(xiàn)焦慮煩躁情緒，護(hù)士遵照醫(yī)囑必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療。將患肢置于體功能位，適當(dāng)制動(dòng)，以減輕疼痛。

3.2 安全護(hù)理

嚴(yán)密觀察患者的言語(yǔ)、動(dòng)作和行為表現(xiàn)，以及非言語(yǔ)的情感反應(yīng)，做到心中有數(shù)。抑郁癥患者的抑郁情緒以清早為重[8]，所以我們清晨加強(qiáng)對(duì)該患者的護(hù)理。做好危險(xiǎn)物品管理，繩子、刀及陶瓷等物品妥善保管，防止患者接觸。告訴家屬保管好自己的藥物防止患者吞服。

3.3 心理護(hù)理

多數(shù)自殺患者存在認(rèn)知錯(cuò)誤，往往采取“非此即彼”的思維方式，對(duì)周?chē)挛镞^(guò)度敏感，因而心理護(hù)理在預(yù)防自殺的過(guò)程中尤為重要[9]。除按時(shí)服用抗抑郁藥外，持續(xù)評(píng)估患者再次自殺的可能性，安排專(zhuān)業(yè)背景的心理咨詢(xún)師進(jìn)行心理治療。

3.4 營(yíng)造良好環(huán)境

室內(nèi)保持安靜、陽(yáng)光充足、空氣流通，使患者有舒適的感覺(jué)。根據(jù)患者愛(ài)好我們選擇音樂(lè)療法，每日1次，每次20 min。同時(shí)，指導(dǎo)患者依次放松肌肉，深慢呼吸，讓其充分體驗(yàn)緊張和放松的感覺(jué)。合理安排治療時(shí)間，保證患者足夠的休息和睡眠。

3.5 阻斷負(fù)性心理

抑郁患者面對(duì)復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)生活存在負(fù)面情緒，正確的認(rèn)知是康復(fù)成功的基礎(chǔ)。責(zé)任護(hù)士每天9:00～11:00到床邊與患者談心，讓患者訴說(shuō)內(nèi)心苦悶，使郁悶情緒得到宣泄。讓患者找出自身優(yōu)點(diǎn)，把每天做的有價(jià)值、有意義的事情記錄下來(lái)并反復(fù)誦讀，以改變對(duì)自身的評(píng)價(jià)，以成功自信的情緒代替消極悲觀心理。向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，用案例強(qiáng)調(diào)治療的效果，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.6 重建社會(huì)支持體系

社會(huì)資源缺乏是自殺的主要原因。每周一、四是患者及家屬溝通交流日，我們要求家屬多與患者接觸交談、給予鼓勵(lì)支持，幫助患者重建社會(huì)支持體系。家屬要耐心傾聽(tīng)患者的傾訴并適當(dāng)解釋?zhuān)M量滿(mǎn)足患者的合理要求，使患者感受來(lái)自家庭的溫暖及情感上的滿(mǎn)足，有利于疾病恢復(fù)。

3.7 飲食護(hù)理

骨折早期應(yīng)食用清淡、宜消化、富有營(yíng)養(yǎng)的食物。骨折后期選擇平時(shí)喜歡吃的食物，注意營(yíng)養(yǎng)搭配，低鹽少油，以高蛋白、高維生素、高熱量為主，少食多餐促進(jìn)食欲。

3.8 專(zhuān)科護(hù)理

患者兩側(cè)骨盆采用鋼板固定，牽引針眼每天用75%乙醇消毒一次，防止感染。保持床單干燥清潔，協(xié)助軸線翻身，防止壓瘡。足踝保持在功能位，避免足下垂畸形。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，定時(shí)深呼吸，每天拍背2次，防止肺部感染。密切觀察患肢的血液循環(huán)和肢體活動(dòng)情況，如出現(xiàn)腫脹、蒼白、感覺(jué)減退，立即報(bào)告醫(yī)生。用軟枕稍微抬高患肢，利于靜脈回流，盡量減少患肢活動(dòng)，緩解疼痛。

3.9 康復(fù)護(hù)理

告知患者不同時(shí)期的功能鍛煉的重要性，根據(jù)骨折部位特點(diǎn)，進(jìn)行指導(dǎo)。加強(qiáng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有計(jì)劃、循序指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉。鍛煉方法：骨折初期指導(dǎo)患者雙下肢肌肉收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；骨折后期協(xié)助患者扶拐下地站立活動(dòng)[10]。

3.10 健康宣教

做好患者出院的健康宣教和加強(qiáng)隨訪。對(duì)患者及家屬進(jìn)行精神衛(wèi)生宣教，由醫(yī)護(hù)、患者、家屬三者共同參與制定院外康復(fù)計(jì)劃，提高患者主動(dòng)參與意識(shí)。發(fā)放疾病相關(guān)宣傳資料，講解出院后生活中的注意事項(xiàng)，叮囑患者定期復(fù)診檢查，要求患者康復(fù)鍛煉并持之以恒[11]，提供咨詢(xún)電話(huà)以便患者隨時(shí)咨詢(xún)。

4 體會(huì)

對(duì)抑郁癥自殺導(dǎo)致多發(fā)性骨折患者的護(hù)理，既要做好骨折的專(zhuān)科護(hù)理和康復(fù)治療，同時(shí)也要做好患者的心理護(hù)理，兩者結(jié)合起來(lái)形成一個(gè)典型的全身心護(hù)理[12]的案例，對(duì)我們社區(qū)護(hù)理是一個(gè)很好的實(shí)踐過(guò)程。身心疾病在我們的日常工作中越來(lái)越多，這要求社區(qū)護(hù)士不但要有全面的護(hù)理知識(shí)，熟練的護(hù)理操作技能，還要具備一定的心理護(hù)理知識(shí)，只有這樣才能真正適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，為社區(qū)居民提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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