趙洪

（復旦大學附屬華東醫(yī)院腫瘤科 上海 200040）

我們離徹底征服腫瘤還有多遠？1971年美國總統(tǒng)尼克松宣布要發(fā)動一次“癌癥大戰(zhàn)”，目標是在10年內根除癌癥。30年過去了，在全球范圍內惡性腫瘤的發(fā)病率仍在逐年上升，而常規(guī)治療對惡性腫瘤的總體療效并無大幅提高。據(jù)最新統(tǒng)計，我國每年新增惡性腫瘤患者200萬人，每年因腫瘤死亡的患者達到150萬人以上；在我國的某些區(qū)域，腫瘤已成為第一死因。據(jù)WHO預測，在21世紀惡性腫瘤將成為人類的頭號殺手。

近幾十年來，隨著科學技術的發(fā)展，大量高科技的診斷設備應用于腫瘤的診斷，大量的早期腫瘤被發(fā)現(xiàn)，同時，比以往多幾倍甚至幾十倍的社會資源被應用于腫瘤的治療。然而，對惡性腫瘤的總體療效仍不盡如人意，究竟癥結何在？一部分思想開放、率先拋棄行業(yè)偏見的腫瘤專家開始反思傳統(tǒng)的腫瘤治療理念，提出了在腫瘤治療中應以“整體治療”取代“單純的腫瘤治療”[1]。

1 惡性腫瘤整體治療觀

何為腫瘤的“整體治療”？這要從我們現(xiàn)有的腫瘤治療理念談起。傳統(tǒng)的腫瘤治療醫(yī)師認為：惡性腫瘤是人體內已形成的、且在不斷增長擴散的毒瘤，腫瘤細胞一旦形成就不可逆轉，腫瘤和宿主完全是你死我活的對立關系。要治療腫瘤，就必須徹底移除腫瘤（手術切除），故標準的手術切除被稱為“根治術”，切除范圍越大，療效越好；一切術后復發(fā)均歸咎于切除范圍不夠大；當腫瘤侵犯范圍大，無法進行手術切除時，才考慮其它治療，這些方法被稱為“保守治療”或“姑息治療”；而療效評估基本以腫瘤體積的消長為唯一標準，根治的標志就是無瘤生存。

顯而易見，這些傳統(tǒng)的腫瘤治療理念并不都是正確的，不正確的治療理念在臨床上的應用一定會影響最終療效。

試想有兩位基本情況完全相同的腫瘤患者：在原發(fā)病灶周圍已存在微小轉移灶?；颊呒滓恍闹幌敫?，堅決要求手術，結果腫瘤切下來了，但3月后腫瘤發(fā)生了全身擴散轉移，很快危及生命；而患者乙的醫(yī)師認為手術難度較大，術后腫瘤殘留的可能性很大，故對患者實施了創(chuàng)傷較小的局部消融治療，結果腫瘤還留在體內，雖在不斷增長，但速度很慢，若干年后，患者乙仍存活，且生活質量不差。這種讓我們困惑不解的病例在臨床上決非少見，為何根治術不根治？姑息治療反而能使腫瘤患者長期存活？

整體抗癌理念認為，宿主（機體）和腫瘤的比勢是決定腫瘤患者預后的關鍵，在腫瘤的局部治療中，減少創(chuàng)傷，保持機體的抗病能力與清除滅活腫瘤細胞同等重要，尤其在已有播散可能（腫瘤的生物學邊界不易確定）的腫瘤病例中。

2 手術范圍越大不一定療效越好

手術目前仍是實體腫瘤的首選和主要治療手段[2]，其曾被當作唯一“可能根治腫瘤的手段”。然而外科手術也并非適用于所有的腫瘤患者。一般而言，對于較早期的局限性腫瘤，手術切除可達到滿意的療效，有的甚至可以達到根治（長期無瘤生存）的目的；而對于中晚期或已有擴散、轉移的腫瘤病例，手術不但不能根治腫瘤，所導致的創(chuàng)傷反而會刺激殘留的腫瘤細胞加速生長轉移?，F(xiàn)代科學證實，腫瘤不是單純的局部病變，其是機體在長期的致癌因素作用下產(chǎn)生的全身性疾病，也是一種基因水平的疾病。

既使在早期的腫瘤患者中，血液中也可能存在散在的腫瘤細胞，只不過這些細胞尚未成瘤，也未在它處落戶。這時，再徹底的外科手術也不能消除體內全部的腫瘤細胞，充其量是減瘤手術，術后殘留下來的腫瘤細胞最終被機體的免疫系統(tǒng)識別、殺滅。但不幸的是，幾乎目前所有的腫瘤常規(guī)治療（如手術，化、放療）都以損害機體正常的組織功能或器官的完整性為代價，在消滅了部分腫瘤細胞的同時，也無一例外地損害了機體的抗腫瘤免疫功能。因此從整體治療觀念上看，腫瘤治療的最終療效不能單純看殺滅了多少腫瘤細胞，而應以殺滅腫瘤和保存宿主抗瘤功能的綜合結果為根據(jù)進行判斷，單純以擴大手術范圍來強調徹底根治不一定能獲得較好的綜合結果。腫瘤外科在近100多年的發(fā)展中經(jīng)歷了從標準根治術到擴大根治術，目前的發(fā)展趨勢是由微創(chuàng)手術向保全器官及其功能的局部治療的過渡[3]。

3 目前尚無一種治療能單獨作為腫瘤的根治手段

由于目前的腫瘤總體治療療效不盡如人意，各種治療手段又存在各自的局限性，所以綜合治療己成為當今公認的腫瘤合理治療模式。隨著近年來工程技術尤其是計算機科學和材料科學的迅猛發(fā)展，各種高科技的腫瘤治療手段應運而生，如多彈頭射頻消融、微波消融、氬氦冷凍治療、光動力細胞毒治療、抑癌基因治療、放射性粒子瘤內植入和高強度聚焦超聲（HIFU），上述的治療手段都有以下特征。

3.1 科技含量高

不單純依賴臨床醫(yī)師的手術技術，而在腫瘤綜合治療、腫瘤治療最新進展的理解和把握方面對治療醫(yī)師要求更高。

3.2 技術發(fā)展歷程較短

這些技術發(fā)展歷史較短，有的僅為幾年，多數(shù)腫瘤醫(yī)師對此不甚了解，有些采取觀望態(tài)度。

3.3 技術上存在傳統(tǒng)手術不可比擬的優(yōu)勢

這些治療手段雖尚未歸入主流的腫瘤治療，但和傳統(tǒng)的治療手段相比，至少在某一方面或幾方面有不可替代的優(yōu)勢。

因此大量的新型的腫瘤治療手段和己有的常規(guī)治療方法共同組成了腫瘤綜合治療的大家庭，各類手段可互相進行優(yōu)勢互補，形成腫瘤整體治療的優(yōu)勢。

4 腫瘤治療應強調個體化治療[4-5]

由于腫瘤病情的發(fā)展千變萬化，患者的個體化差異也很大，臨床治療中對同一類疾病要有具體問題具體分析的態(tài)度，既使對同一名患者，在疾病的不同階段，也不能“以不變應萬變”，用一成不變的固有模式應對。如對一個早期的腫瘤，毫無疑問手術是首選，其它治療是輔助。然而對一個術后腫瘤復發(fā)或多發(fā)轉移的患者，手術已無用武之地。因而，對現(xiàn)有的各類腫瘤治療手段，不能籠統(tǒng)地人為分為“首選治療”和“輔助治療”，臨床醫(yī)師應看到各類技術的本質，包括其優(yōu)勢和局限、合理應用、避免單兵種作戰(zhàn)，以期達到最佳療效。

5 根治和控制

腫瘤治療的最高境界當然是根治，以往對根治的理解是“無瘤生存”，很顯然手術切除是必經(jīng)之路。但眾所周知，手術刀是一把雙刃劍，臨床所見通過手術而能夠根治的患者畢竟是少數(shù)，更多的患者無法手術或術后復發(fā)、轉移，這類患者在傳統(tǒng)意義上已失去了根治機會，以后的所有治療都被稱為姑息治療。

然而，如通過各種微創(chuàng)的新型治療手段能明顯阻止腫瘤的發(fā)展，或減緩腫瘤的發(fā)展速度，使腫瘤和機體和平共處相當長時間，這雖不能算腫瘤“根治”，但的確是對腫瘤實施了控制。對腫瘤的“長期控制”和“根治”有何差別？這是對腫瘤治療策略的最新理解：一次解決腫瘤不現(xiàn)實，將腫瘤變?yōu)轭愃聘哐獕夯蛱悄虿∫粯拥穆圆?，嚴密監(jiān)控，有效控制才是更有現(xiàn)實意義和實用價值的治療方案。我國特有的中醫(yī)藥治療在此方面已積累了大量的成功病例，而幾近無創(chuàng)，又能適形消融，且可重復應用高強度聚焦超聲(HIFU)，作為最新的腫瘤局部治療技術，也為大量的中晚期腫瘤患者帶來了新希望。

[1] 林曉峰, 趙永山. 運用整體觀念治療惡性腫瘤的思考[J].中醫(yī)藥學刊, 2006, 24(11): 2072-2073.

[2] 盧強, 何春燕, 劉華安, 等. 胃腸道間質瘤臨床病理分析及治療[J]. 寧夏醫(yī)學雜志, 2006, 27(9): 598-560.

[3] 中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員. 頭頸部腫瘤綜合治療專家共識[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010, 45(7): 535-540.

[4] 韓曉紅, 馬麗, 石遠凱. 腫瘤個體化治療的現(xiàn)狀和前景[J].中華檢驗醫(yī)學雜志, 2011, 34(4): 293-299.

[5] 任慶蘭, 吳永忠, 陳曉品. 循證醫(yī)學與個體化治療原則指導下的腫瘤學教學[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2009, 25(1): 146-148.