楊彩玲

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)453100）

醫(yī)院的根本職責(zé)在于治病救人，這一使命的神圣性使它在產(chǎn)生之初，就將社會公益性作為內(nèi)在的工作倫理。但近些年來，隨著我國醫(yī)生與患者之間的矛盾越來越突出，醫(yī)院遭到了空前的信任危機(jī)，醫(yī)生的形象也隨之一落千丈。新世紀(jì)以來，盡管強(qiáng)化公立醫(yī)院的社會公益性，調(diào)整補(bǔ)償機(jī)制等醫(yī)療改革已經(jīng)展開，但是效果并不十分明顯。在這層意義上講，考察我國公立醫(yī)院的現(xiàn)狀，分析醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的歷史演進(jìn)，并對其中的問題做出力所能及的思考，便成為本文的關(guān)鍵所在。

一

醫(yī)院是為人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)的專門機(jī)構(gòu)，如黃明安所說：“醫(yī)院是以診療疾病、護(hù)理患者為主要目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院是運用醫(yī)學(xué)科學(xué)理論和技術(shù)，對患者、特定人群或健康人群提供醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)等保健服務(wù)的場所，備有一定數(shù)量的病床、醫(yī)務(wù)人員和必要的設(shè)備，通過醫(yī)務(wù)人員的共同協(xié)作，對住院或門診患者實施診療、護(hù)理與預(yù)防工作，以達(dá)到保障人群健康的目的?！保?］我國的醫(yī)院有公立醫(yī)院與社會辦醫(yī)院之分，并以前者為主?！八^公立醫(yī)院，又稱國有醫(yī)院，意思是醫(yī)院資產(chǎn)歸屬國家和政府所有”［2］4－5。

客觀地說，醫(yī)院的運行過程是一個耗費資源的過程，它不僅包括水、電、藥品等物力資源的消耗，同時也包括對醫(yī)生、護(hù)士、技師等人力資源的消耗，這些消耗從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，就是醫(yī)院運行所需的成本，而唯有在滿足和補(bǔ)償了這一經(jīng)濟(jì)成本之后，醫(yī)院才能獲得正常的運轉(zhuǎn)?！搬t(yī)院提供這些服務(wù)是有成本的。診療服務(wù)是醫(yī)生和護(hù)士提供的，醫(yī)院需要向他們支付勞動報酬。檢查服務(wù)是醫(yī)技人員借助各種儀器設(shè)備提供的，醫(yī)院不僅要向他們支付勞動報酬，還需要支付購買、維護(hù)以及運轉(zhuǎn)儀器設(shè)備的費用。藥品是藥事人員提供的，醫(yī)院至少要支付藥事人員的勞動報酬，還要支付藥品的購進(jìn)和維護(hù)費用。此外，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的場所也是需要花錢建造并裝修和維修。這些，統(tǒng)統(tǒng)是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)需要消耗的資源。如何彌補(bǔ)？這就涉及補(bǔ)償途徑、補(bǔ)償方式和補(bǔ)償力度問題”［2］18－19。

在計劃經(jīng)濟(jì)時期，由于所需資源全部由國家統(tǒng)一管理、規(guī)劃和調(diào)節(jié)，所以，醫(yī)院的管理者根本不需要考慮其運行成本。譬如，需要購置新的醫(yī)療設(shè)備，只要獲得上級部門的審批就行了。但是隨著改革開放在我國全面地展開，這一狀況逐漸被打破。首先是計劃體制向市場體制的轉(zhuǎn)變，這主要體現(xiàn)在物力資源不再由國家統(tǒng)一規(guī)劃配置，而主要由醫(yī)院自己解決，國家對衛(wèi)生補(bǔ)償?shù)馁Y助逐漸減少。其次是公立醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán)的獲得，為了使醫(yī)院在減少資助后能夠正常運轉(zhuǎn)，國家從政策上允許并鼓勵醫(yī)院的服務(wù)收費行為。當(dāng)然，公立醫(yī)院的逐利行為并不是如此的簡單，它還與人力資源的匱乏、人民群眾看病難等問題緊密相關(guān)，正像有的學(xué)者所言：“改革開放初期，人民群眾普遍抱怨看病難、住院難。解決這一問題，公立醫(yī)院責(zé)無旁貸，同時也需要政府的政策支持。分析當(dāng)時看病難、住院難的原因：一是因為計劃管理下，醫(yī)務(wù)人員缺乏積極性，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)效率低下；二是因為醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)能力弱，歷年畢業(yè)生的數(shù)量非常有限。針對問題的原因，政府的策略是改革公立醫(yī)院分配制度，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性；逐步減少政府投入，提高公立醫(yī)院自主經(jīng)營的壓力；擴(kuò)大醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模，……醫(yī)務(wù)人員數(shù)量的快速增長，對緩解人民群眾看病難、住院難問題有著直接的幫助，但代價也比較高。增加出來的人力成本不是由政府買單，需要公立醫(yī)院自行解決，這就進(jìn)一步加重了公立醫(yī)院的創(chuàng)收壓力?！保?］41

二

在面臨各種成本資源增加，而國家資助卻相對減少的困境時，公立醫(yī)院為了生存和發(fā)展而追求利益本無可厚非，但是，對利益追求的偏至和對社會公益目標(biāo)的擯棄，使得醫(yī)院在取得經(jīng)濟(jì)效益的同時，也漸漸失去了人民群眾的信任和支持，從而陷入了發(fā)展的悖論當(dāng)中。

首先是醫(yī)療格局的被破壞。我國的公立醫(yī)院依照其技術(shù)水平的高下而分為三個級別，每一級別的職責(zé)不同，其所診治的范圍也不相同?；\統(tǒng)地說，一級醫(yī)院的技術(shù)水平最低，以診治人們遇到的常見病為主，二級醫(yī)院的技術(shù)水平相對較高，可以診治一些稍微復(fù)雜的病癥，三級醫(yī)院的醫(yī)療水平最好，可以診治上述醫(yī)院所不能醫(yī)治的疑難雜癥，雖然水平相異，但是分工明確，彼此都有著相對固定的病人源。可是隨著醫(yī)院逐利行為的偏至化發(fā)展，越是大型醫(yī)院，它的設(shè)備越先進(jìn)，它的人力資源越豐富，對病人的吸引力也就越大，而人們本著“看好病”的心理期待，也越來越舍近求遠(yuǎn)地涌向大型醫(yī)院。這樣一來，公立醫(yī)院的分布格局被打破了，人們不管患了什么病，都將大型醫(yī)院作為第一選擇，而相對較小的醫(yī)院則陷入了發(fā)展的困境當(dāng)中。

其次是患者的負(fù)擔(dān)被加重。考察公立醫(yī)院的發(fā)展，它們對藥品和設(shè)備的依賴性越來越高，而對醫(yī)生的技術(shù)水平的依賴則變得不十分明顯。一個再簡單不過的事實就是，一種新藥的研發(fā)，在很大程度上可以改善相關(guān)疾病的療效，一種新的儀器的出現(xiàn)，可以將許多病情診斷的非常清楚，醫(yī)院喜歡，患者也喜歡。由此，追求科技的高端化便成為了醫(yī)院和患者雙方共同的認(rèn)識論基礎(chǔ)。但問題是，新技術(shù)和新藥品的費用也是相當(dāng)高的，這一成本費用的承擔(dān)必然會通過間接的方式轉(zhuǎn)移到患者的身上，于是，當(dāng)這一費用超越了患者的心理承受之后，其悖論性也就呈現(xiàn)出來了，即新技術(shù)和新藥品的問世，給患者帶來的希望的同時，卻因其高昂的費用而不得不讓患者退卻到無奈的嘆息之中。

在這樣的情況之下，強(qiáng)化公立醫(yī)院的社會公益性，調(diào)整補(bǔ)償機(jī)制等醫(yī)療改革，便再次浮出歷史地表，成為解決上述問題的關(guān)鍵。2009年3月17日，中共中央國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，國務(wù)院隨后據(jù)此出臺《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》，2012年3月23日，國務(wù)院頒發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，明確提出要“推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制改革”。

考察醫(yī)院改革的內(nèi)容，主要包括以下幾項措施：第一，國家直接向公立醫(yī)院提供財政補(bǔ)償，即補(bǔ)償醫(yī)院的物力資源成本和人力資源成本，以求解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)狀，促使醫(yī)院將更多的工作重心轉(zhuǎn)移到社會的公益上面。第二，建立醫(yī)保部門和醫(yī)院之間的協(xié)調(diào)機(jī)制，即如有的學(xué)者所言：“建立統(tǒng)一的醫(yī)?；颊吖芾頇C(jī)構(gòu)，獨立與醫(yī)院產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)行為，對患者、醫(yī)院和醫(yī)保部門都是利大于弊。此外，監(jiān)督醫(yī)療保險資金及時支付和減少日益增長的醫(yī)保資金欠款成為政府主管部門和醫(yī)保部門的當(dāng)務(wù)之急。醫(yī)保部門與醫(yī)院的協(xié)作機(jī)制暢通有效終將是患者之福?！保?］然而，值得注意的是，隨著醫(yī)療改革的深入展開，一些地區(qū)不同程度地出現(xiàn)了如就診量減少等現(xiàn)象的發(fā)生，我們對待這些問題的出現(xiàn)顯然不能漠然置之，它迫使我們不得不對補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行新的探討和思考。

三

作為提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院通過收費以平衡其運行成本，本是“補(bǔ)償”的應(yīng)有之義，補(bǔ)償機(jī)制的改革并不是對其收回成本實踐的否定，而是對其在成本收回實踐中的偏至現(xiàn)象所做出的糾正和完善。于是首先便遇到了由誰來充當(dāng)補(bǔ)償者的問題，患者不能充當(dāng)這一角色，因為“患者自付這種補(bǔ)償機(jī)制，不僅會使窮人而且還會使絕大多數(shù)老百姓的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險大大增加，導(dǎo)致很多人有病無錢醫(yī)治。而且，如果醫(yī)療服務(wù)主要依靠患者自付的話，將無法解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)消費的問題，也就是過度醫(yī)療的問題”［4］?？紤]到計劃經(jīng)濟(jì)時的補(bǔ)償機(jī)制及其歷史特點，如果由國家直接負(fù)擔(dān)對醫(yī)院的補(bǔ)償，其效果恐怕也不理想。

其次是補(bǔ)什么的問題，作為醫(yī)院的人力資源主體，醫(yī)生的工作熱情普遍不被看好，其主要根源在于醫(yī)療服務(wù)的價值沒有得到充分的認(rèn)可，換言之，與一直虛高不下的藥品價格等相比，他們所付出的技術(shù)服務(wù)成本一直沒有得到有效地回收。于是，提高醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價格，降低藥品費用的加成便成為一條理所當(dāng)然的思路。但問題是，醫(yī)療服務(wù)本來就有其成本，當(dāng)它的市場價格低于其價值時，本就應(yīng)該提高其價格，與價格機(jī)制的不合理相關(guān)，卻與是否增減其他費用關(guān)系不大。進(jìn)一步而言，如若片面提升其服務(wù)費用，就很可能陷入到另一種誘導(dǎo)消費的怪圈之中。在這層意義上，國家的財政補(bǔ)償雖然必不可少，但是補(bǔ)充到哪里就顯得尤為重要，正像有的學(xué)者所說的那樣：“政府的財政補(bǔ)助必不可少，特別是對醫(yī)院承擔(dān)的社會責(zé)任部分，以及作為出資人對公立醫(yī)院的一些大型項目建設(shè)的支持?！呢斦a(bǔ)助不能過多地干預(yù)醫(yī)療服務(wù)市場?！呢斦a(bǔ)助應(yīng)向市場失靈的領(lǐng)域重點傾斜，如公共衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)、基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)等等。”［5］

國家雖然在補(bǔ)償機(jī)制中扮演著重要角色，但是又不能直接參與其中，學(xué)界由此提出了引入醫(yī)保機(jī)構(gòu)的思路，“建立全民醫(yī)療保障體系，在患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外引入一個第三方購買者”［4］。其緣由主要在于提高了患者治病的自信心，無論是那些看不起病的患者，還是拒絕治療的患者，都有可能因為醫(yī)保的存在而重新選擇治療?！搬t(yī)療保險覆蓋全人群，不僅能夠讓原先自費人群中那些看不起病的人群獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，還能夠從那些可能因為費用問題拒絕接受醫(yī)療服務(wù)的人群獲得醫(yī)療服務(wù)預(yù)付費資金，直接增加了顯性醫(yī)療服務(wù)資金的總量，對公立醫(yī)院來說也是有利的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度不斷完善的過程，就是公立醫(yī)院不斷獲得醫(yī)療服務(wù)資金增量的過程”［2］114。除此之外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的存在還能自覺地承擔(dān)起對醫(yī)院服務(wù)監(jiān)管的責(zé)任。公立醫(yī)院因其技術(shù)的壟斷性而產(chǎn)生的誘導(dǎo)性消費，因為醫(yī)保單位的介入而不得不受到遏制，后者出于其自身的財政壓力的考慮，一定會通過對公立醫(yī)院的預(yù)算管理，來控制其成本開支，從而在制度上達(dá)到監(jiān)管醫(yī)院的效果。

［1］黃明安，袁紅霞.醫(yī)院管理學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：1.

［2］羅力.中國公立醫(yī)院改革——關(guān)注運行機(jī)制和制度環(huán)境［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2010.

［3］賁慧，等.完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行的對策思考［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011（4）.

［4］顧昕，余暉.公立醫(yī)院補(bǔ)償長效機(jī)制研究［J］.中國市場，2011（42）.

［5］胡薇.公立醫(yī)院的改革的三大核心爭議：誰來辦、誰出錢、誰監(jiān)管［J］.行政管理改革，2011（6）.