江媚 劉雁峰 呂艷瑩

1 概述

1.1子宮內(nèi)膜容受性的概念

在不孕不育治療中，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)得到了廣泛的運(yùn)用。隨著技術(shù)水平的發(fā)展，卵母細(xì)胞回收率和獲得胚胎的數(shù)量、質(zhì)量都在不斷提高，但是最終妊娠率仍較低(30%左右)[1]。如何提高胚胎著床率成為亟待解決的問題，其中子宮內(nèi)膜容受性是其影響因素之一。子宮內(nèi)膜容受性指子宮內(nèi)膜能允許胚泡著床的能力，是特定時(shí)期的一種狀態(tài)，而這一時(shí)期被稱為“著床窗口期”，相當(dāng)于人類自然月經(jīng)周期第19～24天。

1.2子宮內(nèi)膜容受性低的診斷

查閱近十年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)多從子宮內(nèi)膜厚度及超聲類型、觀察卵泡發(fā)育情況結(jié)合宮頸評(píng)分、形態(tài)學(xué)、激素及生物活性分子水平、基因?qū)W水平等方面著手，但是目前尚無規(guī)范化子宮內(nèi)膜容受性低的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有待于進(jìn)一步完善。在IVF-ET過程中，多數(shù)研究將多個(gè)超聲參數(shù)綜合起來評(píng)估，得到了諸如Applebaum評(píng)分、Salle評(píng)分等綜合評(píng)價(jià)。目前，Salle評(píng)分[2]相對(duì)其他評(píng)分較完善，目前已逐漸應(yīng)用于內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)中。

1.3子宮內(nèi)膜容受性低的西醫(yī)治療

目前臨床常用的IVF-ET促排卵方案(如超促排長(zhǎng)周期GnRHa+HMG+HCG方案等)使機(jī)體呈非生理性高濃度雌二醇(E2)水平，排卵前的子宮內(nèi)膜發(fā)育超前，排卵后的子宮內(nèi)膜發(fā)育延遲，子宮內(nèi)膜的孕激素受體濃度降低，從而導(dǎo)致內(nèi)膜容受性降低，著床期提前結(jié)束。西醫(yī)主要通過補(bǔ)充雌、孕激素或使用抗凝藥物治療，力求提高子宮內(nèi)膜容受性、使子宮內(nèi)膜環(huán)境與受精卵發(fā)育同步。這些對(duì)策一定程度上可以提高妊娠率，但有其局限，缺乏協(xié)調(diào)性。某些患者在接受黃體酮治療后無效可能與孕酮在一定程度上抑制雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)的表達(dá)有關(guān)[3]。

1.4子宮內(nèi)膜容受性低的中醫(yī)治療

中醫(yī)藥在提高子宮內(nèi)膜容受性方面或許能夠提供更大的作用。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性低的主要病機(jī)為腎虛血瘀，故其治療多采用補(bǔ)腎活血之品，以改善子宮內(nèi)膜容受性。如冉夢(mèng)雪等[4]證實(shí)補(bǔ)腎活血方能增強(qiáng)著床期子宮內(nèi)膜CT的表達(dá)，從而改善子宮內(nèi)膜容受性；陳秋梅等[5]認(rèn)為補(bǔ)腎填精養(yǎng)血活血的方藥對(duì)子宮內(nèi)膜血流特性指標(biāo)有明顯改善，有利于胚胎著床和臨床妊娠率的提高。吳云霞等[3]認(rèn)為中藥補(bǔ)腎益氣活血湯可能通過加強(qiáng)E2與其受體作用而有利于發(fā)動(dòng)蛻膜化，達(dá)到促進(jìn)胚胎著床的效果。另外，王素霞等[6]認(rèn)為中藥安胎合劑能夠促進(jìn)小鼠子宮內(nèi)膜整合素β3、白血病抑制因子的高表達(dá)，同時(shí)對(duì)雌孕激素受體的表達(dá)有升調(diào)作用。這可能是中藥安胎合劑改善子宮內(nèi)膜容受性，提高IVF- ET妊娠率的作用機(jī)理之一。綜上，中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜容受性低具有整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，并且副作用少。

2 肖承悰教授治療經(jīng)驗(yàn)

肖承悰教授接診了大量接受IVF-ET后失敗而要求中醫(yī)藥調(diào)治的患者，根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合育齡期女性的生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性低的主要病機(jī)是腎虛血瘀，兼心血不足。

2.1論病因病機(jī)

《素問·評(píng)熱病論》：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來?！卑}屬于心而絡(luò)于胞中，此胞當(dāng)作女子胞；胞脈閉塞導(dǎo)致經(jīng)脈之氣逆亂，邪氣上迫于肺，影響到心主血脈的功能，使心氣不能推動(dòng)血液通過胞脈下至胞宮，以致月經(jīng)停閉。有學(xué)者認(rèn)為[7]胞脈相當(dāng)于子宮內(nèi)膜、子宮的大血管、螺旋小動(dòng)脈等，如在月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜發(fā)生增生期與分泌期改變，隨著子宮內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜中的螺旋小動(dòng)脈增生，以備受精卵著床發(fā)育，如未妊娠則螺旋小動(dòng)脈痙攣、破裂，子宮內(nèi)膜組織脫落，從而月經(jīng)來潮?？梢娮訉m內(nèi)膜的變化正是胞脈功能的具體體現(xiàn)，故子宮內(nèi)膜當(dāng)屬胞脈范疇。

值得提出的是胞脈和胞絡(luò)是不同的兩條雜脈，應(yīng)加以區(qū)別。胞絡(luò)為胞宮上的絡(luò)脈，是腎精輸注胞宮的通道?！端貑枴て娌≌摗罚骸鞍j(luò)者，系于腎，少陰之脈貫?zāi)I，系舌本，故不能言。”明確指出胞絡(luò)是胞宮上的絡(luò)脈，其上系于腎，而足少陰腎經(jīng)又分布于舌，舌根部是足少陰所循行之處，故胞絡(luò)有病，表現(xiàn)為不能言?？梢?，胞絡(luò)與胞脈兩者盡管都與胞宮有關(guān)，但一條系于心，一條系于腎，兩者并非一脈。李豪英等[8]認(rèn)為絡(luò)脈的網(wǎng)絡(luò)層次涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血管和神經(jīng)的概念，胞絡(luò)相當(dāng)于子宮的血管、毛細(xì)血管、韌帶和神經(jīng)及內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)。王永炎院士[9]認(rèn)為，絡(luò)脈的正常生理狀態(tài)當(dāng)是充盈滿溢，出人自由。胞絡(luò)為絡(luò)脈之一，胞宮下隸之“入宮之絡(luò)脈”，與“出宮之絡(luò)脈”均為胞絡(luò)范疇。胞絡(luò)將氣血全面彌散到胞宮，滲灌濡養(yǎng)胞宮。

繆仲淳說：“女子系胞于腎及心胞絡(luò)，皆陰臟也?！闭f明心、腎通過胞脈、胞絡(luò)而與胞宮相通，心血、腎精充足，則經(jīng)孕正常，反之，即能為病。陳士鐸認(rèn)為，胞宮“為心腎接續(xù)之關(guān)”，即心腎相交會(huì)處。聯(lián)系心與胞宮的經(jīng)脈是胞脈；腎與胞宮的通道是胞絡(luò)，心血、腎精通過胞脈、胞絡(luò)達(dá)于胞宮成心腎相交。

先天稟賦不足，或房勞久病，損傷腎氣，或?qū)掖螇櫶?，傷精耗氣，腎精不足；或數(shù)傷于血，營(yíng)血虧虛，心血不足；心血虧虛，腎精虧損，二者又互相影響，導(dǎo)致胞脈胞絡(luò)虧虛，則子宮內(nèi)膜失于濡養(yǎng)，造成內(nèi)膜菲薄，容受性下降?！胺N子必先調(diào)經(jīng)，血足則子宮易于容物”，精辟地反映出胚泡著床須與子宮內(nèi)膜反應(yīng)性同步。經(jīng)期產(chǎn)后，余血未凈之際，七情內(nèi)傷，氣滯血瘀，導(dǎo)致瘀滯胞絡(luò)胞脈，使子宮內(nèi)膜血流受阻，循環(huán)欠佳，也可使子宮內(nèi)膜容受性降低。故肖老認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性低的主要病機(jī)為腎虛血瘀、心血不足。子宮內(nèi)膜容受性低中醫(yī)病機(jī)示意見圖1。

2.2治療經(jīng)驗(yàn)

肖教授以“腎主生殖”為主要理論基礎(chǔ)，針對(duì)子宮內(nèi)膜容受性低腎虛血瘀，兼心血不足的核心病機(jī)，益腎同時(shí)注重活血通絡(luò)，自擬二補(bǔ)助育湯，從整體上調(diào)節(jié)腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸，在局部又促進(jìn)胞脈、胞絡(luò)與胞宮及他臟他經(jīng)之間的聯(lián)系，從而利于孕卵的著床及發(fā)育[10]。本課題組曾進(jìn)行相關(guān)的臨床研究，收集因子宮內(nèi)膜容受性低造成IVF-ET失敗，自2010年5月到2011年5月就診于肖教授門診患者42例，皆中醫(yī)診斷為腎虛型，服用二補(bǔ)助育湯3個(gè)月，隨訪治療半年后受孕率和統(tǒng)計(jì)治療前后子宮內(nèi)膜厚度、臨床癥狀積分及雌、孕激素水平的變化。結(jié)果顯示半年隨訪受孕率為57.1%；治療后臨床癥狀積分較治療前有顯著改善(P<0.05)；治療后HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度明顯大于治療前(P<0.05)，且雌激素水平較治療前顯著升高(P<0.05)；孕激素水平治療前后無顯著差異(P>0.05)。說明二補(bǔ)助育湯對(duì)改善子宮內(nèi)膜容受性有較顯著的療效[11]。

二補(bǔ)助育湯主要由骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、巴戟天、桑寄生、川斷、川牛膝、制首烏、雞血藤、郁金等組成?！岸a(bǔ)”即補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)，現(xiàn)代藥理研究顯示，補(bǔ)骨脂酚具有雌激素樣作用，能增強(qiáng)陰道角化，并能增加子宮重量；另外骨碎補(bǔ)還具有活血通絡(luò)之功效；且二藥均能補(bǔ)腎助孕。巴戟天溫補(bǔ)腎陽，益精血，強(qiáng)筋骨，能促進(jìn)腎氣化生和腎陽鼓動(dòng)；桑寄生、川斷平補(bǔ)肝腎，補(bǔ)而不膩；川牛膝補(bǔ)腎活絡(luò)；雞血藤養(yǎng)血活血；郁金入心經(jīng)，清心解郁。全方組方合理，并且配伍巧妙，“補(bǔ)(補(bǔ)腎)、活(活絡(luò))”并用，益腎同時(shí)注重養(yǎng)心，有效地提高了再次IVF-ET妊娠的成功率，取得了較滿意的臨床療效。

圖1 子宮內(nèi)膜容受性低中醫(yī)病機(jī)示意圖

3 結(jié)語

隨著IVF-ET技術(shù)的發(fā)展推廣，因子宮內(nèi)膜容受性低而造成IVF-ET失敗的案例也日益增多，其治療日益受到重視。目前子宮內(nèi)膜容受性低尚無規(guī)范化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且改善子宮內(nèi)膜容受性的治療尚處于探索階段。西藥治療具有局限性，中藥治療具有其優(yōu)勢(shì)，且副作用相對(duì)較少，肖承悰教授之經(jīng)驗(yàn)方二補(bǔ)助育湯在增加子宮內(nèi)膜容受性低患者的內(nèi)膜厚度、改善癥狀以及提高雌激素水平等方面都有顯著效果，表明補(bǔ)腎活血中藥能改善子宮內(nèi)膜血液循環(huán)，改善內(nèi)膜營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體陰陽平衡，提高妊娠率，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的作用，所以中醫(yī)藥改善子宮內(nèi)膜容受性具有明顯優(yōu)勢(shì)，并且能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這為臨床改善子宮內(nèi)膜容受性的治療開辟了一條新途徑，值得推廣，以期取得良好的社會(huì)效益。

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