張明明　陳仁波　謝立科

干眼是淚液和眼球表面的多因素疾病,能引起患眼不適、視覺障礙和淚膜不穩(wěn)定,損害眼球表面,并伴有淚膜滲透性增加和眼表炎癥[1]。課題組采用中醫(yī)疏肝養(yǎng)陰的治療原則，應(yīng)用逍遙散聯(lián)合生脈飲加減，對2008年6月至2010年3月來中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院就診的干眼病患者進(jìn)行了臨床觀察。發(fā)現(xiàn)該法對于干眼病尤其淚液分泌具有較明顯的療效。

1　對象與方法

1.1一般資料

完成該試驗(yàn)的干眼病患者共75例，150只眼，均來自中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院門診。采用數(shù)字表隨機(jī)分組，將病例分為玻璃酸鈉滴眼液組，中藥加玻璃酸鈉滴眼液組。玻璃酸鈉滴眼液組30例，女19例，男11例；中藥加玻璃酸鈉滴眼液組45例，女32例，男13例。其中，分泌不足型干眼病患者47例，蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼病患者28例。病程最短半月，最長三年。兩組年齡、性別，病程及病情經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中華眼科學(xué)》干眼的診斷，張漢承[2]提出干眼病的診斷依據(jù)角膜染色(fluorescent，以下簡稱FL)、淚膜破裂時間(tear break-up time，以下簡稱BUT)、淚液分泌(Schirmer I test，以下簡稱SIT)等，規(guī)定三項(xiàng)檢查中，如有兩項(xiàng)陽性或有一項(xiàng)強(qiáng)陽性，即可確診干眼。但張漢承關(guān)于干眼的檢查中多用到的是虎紅染色，根據(jù)近年的臨床檢查習(xí)慣，并考慮到虎紅染色對于患者眼表的刺激性，而采用麻醉藥可能影響檢查結(jié)果，故課題組采用了1%的熒光素鈉染色，其臨床意義同虎紅染色。

臨床分型：參照1995年由美國干眼研究小組提出的分類法[3]，分兩類：(1)淚液生成部分不足型：是由于淚腺功能不良引起的干眼，淚膜不穩(wěn)定，淚液分泌減少。(2)蒸發(fā)過強(qiáng)型：是淚液分泌正常而蒸發(fā)過強(qiáng)引起的干眼。淚膜不穩(wěn)定，瞼板腺功能異常。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)觀察期內(nèi)未接受其他治療者。(3)良好的依從性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他影響試驗(yàn)觀察及療效評價的眼病。(2)患有嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病及精神病患者。(3)由全身病引起者，如sjogren綜合征。(4)試驗(yàn)期間要手術(shù)的患者。(5)同時參與兩項(xiàng)不同研究試驗(yàn)者。(6)用藥期間應(yīng)用全身性抗組胺、抗膽堿藥物或其它干擾療效的藥物。(7)妊娠期及哺乳期婦女，及已知對試驗(yàn)藥品過敏或有其他不良反應(yīng)者。(8)受試者認(rèn)為不宜進(jìn)行臨床試驗(yàn)者，或依從性差。

1.3分組方法

試驗(yàn)采取隨機(jī)分組及平行對照的臨床研究方法。兩組分別為玻璃酸鈉滴眼液組(A)，中藥加玻璃酸鈉滴眼液組(B)。

1.4藥物與儀器

中藥：處方組成：柴胡10 g、當(dāng)歸15 g、白芍10 g、云苓15 g、生地30 g、薄荷后下5 g、黨參10 g、五味子15 g、麥冬10 g、白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、甘草5 g。水煎每次服用200毫升左右。每日一劑，分兩次，早飯及晚飯后各一小時服用。

滴眼液：玻璃酸鈉滴眼液，使用方法為每日約8時、12時、16時、20時左右各一次，每次雙眼各一滴。 主要儀器：BQ900裂隙燈顯微鏡(Haag Streit集團(tuán)，瑞士)，DR-Ⅰ干眼儀(日本興和株式會社，日本)。

1.5療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]：治愈：臨床癥狀完全消失，裂隙燈檢查雙眼完全正常，淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer I test，SIT)多次測定大于10 mm/5分鐘。顯效：臨床癥狀基本消失，裂隙燈檢查結(jié)膜、角膜及淚液河情況明顯好轉(zhuǎn)；SIT多次測定大于5 mm/5分鐘。有效：臨床癥狀有所減輕，裂隙燈檢查結(jié)膜、角膜體征有所好轉(zhuǎn)，SIT 濾紙濕長比原來增加，但未達(dá)到5 mm。無效：臨床癥狀無改善，裂隙燈檢查無改變,SIT濾紙濕長無增加。

1.6觀察指標(biāo)及檢查方法

患者分別于首次就診后1周，2周，3周，4周左右復(fù)診。觀察指標(biāo)包括：調(diào)查問卷評分：(0分)：無癥狀；(1分)：偶爾(1周內(nèi)≤3次)，休息后緩解，與用眼多少相關(guān)，基本不影響工作學(xué)習(xí)；(2分)：經(jīng)常，與用眼多少無明顯相關(guān)，影響工作學(xué)習(xí)；(3分)：持續(xù)，與用眼不相關(guān)，嚴(yán)重影響工作學(xué)習(xí)。裂隙燈檢查：包括淚河寬度、角膜、結(jié)膜及瞼板腺形態(tài)表現(xiàn)等。淚膜破裂時間試驗(yàn)：為避免淚液分泌試驗(yàn)等其他檢查對該項(xiàng)指標(biāo)造成干擾，首先進(jìn)行淚膜破裂時間(tear break-up time，BUT)檢查?；佳劢Y(jié)膜囊內(nèi)滴1%熒光素鈉眼水后，秒表計時，用鈷藍(lán)光觀察，淚膜出現(xiàn)第一個黑斑標(biāo)志淚膜破裂，連續(xù)3次取平均值。角膜熒光素鈉染色：干眼患者的角膜可見點(diǎn)狀或斑狀染色。以四象限評分法進(jìn)行評定。方法如下：將1%熒光素鈉溶液滴入下結(jié)膜囊，閉眼使淚膜均勻后睜眼，正視前方，應(yīng)用鈷藍(lán)光對角膜做裂隙燈檢查，干眼患者的暴露可見點(diǎn)狀或斑狀染色。熒光素染色陽性反映角膜上皮細(xì)胞缺損，評分方法將角膜分為4個象限，有染色分輕、中、重3級，共0～12分。規(guī)定(0分)無染色；(1分)染色少于5個點(diǎn)；(3分)出現(xiàn)塊狀染色或絲狀物；(2分)介于以上兩者之間。

淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer I test)：用5 mm×35 mm的標(biāo)準(zhǔn)濾紙條，在暗室內(nèi)行表面麻醉后兩步檢查，記錄數(shù)值并存檔。干眼儀檢查：觀察患者淚膜形態(tài)的改變及程度。所有患者均在同一暗室內(nèi)，同一人操作。按照五分級法詳細(xì)記錄：I級為全部圖像為白色無條紋；Ⅱ級為有灰色條紋 ；Ⅲ級為一部分呈現(xiàn)紅茶色條紋 ；Ⅳ級為全體呈現(xiàn)多色條紋；ⅴ級為油層面水層消失，角膜表面暴露。Ⅲ級為輕度干眼，Ⅳ級、ⅴ級為干眼病。

1.7統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件分析用藥后各檢查指標(biāo)的變化，假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)計兩兩比較采用配對t檢驗(yàn)，給出檢驗(yàn)統(tǒng)計量及相應(yīng)P值。

2　試驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計

2.1問卷評分結(jié)果

根據(jù)患者就診問卷結(jié)果統(tǒng)計得分，以第一次就診及最后一次復(fù)診記錄進(jìn)行比較。從表1可以看出，玻璃酸鈉滴眼液組及中藥加玻璃酸鈉滴眼液組主觀癥狀評分均P<0.01，均具有統(tǒng)計學(xué)意義，且前后自覺癥狀改善明顯。

表1　治療前后主觀癥狀評分比較

2.2客觀檢查結(jié)果

裂隙燈下可見：治療前：結(jié)膜異常(包括充血、乳頭增生、濾泡形成及結(jié)膜瘢痕等)共98眼(74.25%)，瞼板腺異常(包括瞼緣不規(guī)整、充血、肥厚、變鈍、外翻等改變)共46眼(34.85%)，角膜改變(包括上皮粗糙、角化、混濁、血管翳)共36眼(27.27%)。

治療后：結(jié)膜異常(包括充血、乳頭增生、濾泡形成及結(jié)膜瘢痕等)共42眼(31.82%)，瞼板腺異常(包括瞼緣不規(guī)整、充血、肥厚、變鈍、外翻等改變)共40眼(30.30%)，角膜改變(包括上皮粗糙、角化、混濁、血管翳)共14眼(10.61%)。

2.3不同類型干眼病療效統(tǒng)計

為比較療效特點(diǎn)，課題組將分泌不足型及蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼分別做指標(biāo)及療效統(tǒng)計。具體見表2、表3。

3　討論

單純經(jīng)玻璃酸鈉滴眼液組治療前后，分泌不足型及蒸發(fā)過強(qiáng)型兩組不同類型干眼病患者的主觀癥狀、角膜染色、淚膜破裂時間比較后均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而淚液分泌試驗(yàn)及干眼儀檢查結(jié)果比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果顯示玻璃酸鈉滴眼液局部點(diǎn)用能短期內(nèi)改善患者各種不適癥狀，并修復(fù)、保護(hù)角膜上皮，在眼表環(huán)境的局部改善方面效果明顯，但局部點(diǎn)藥只能暫時性緩解癥狀，不能改善淚液分泌而治其根本。試驗(yàn)組經(jīng)中藥加玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合治療后，分泌不足型干眼病患者的主觀癥狀、淚膜破裂時間、角膜染色、淚液分泌試驗(yàn)均有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，干眼儀亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼病患者主觀癥狀、角膜染色、淚液分泌試驗(yàn)，淚膜破裂時間均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，干眼儀項(xiàng)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。以上結(jié)果顯示，兩組治療后患者病情均有改善，但玻璃酸鈉滴眼液組主要為癥狀及局部角結(jié)膜組織病變的減輕，而中藥加玻璃酸鈉滴眼液組對于干眼病患者從主觀癥狀、臨床指標(biāo)到根本的淚液分泌機(jī)制都有改善，尤其對于分泌不足型患者，效果明顯。目前中醫(yī)界多認(rèn)為本病由于風(fēng)熱外邪，肺陽不足，脾胃積熱及肝腎陰虧，淚為肝液，肝腎功能失調(diào)或肝血不足，導(dǎo)致目失濡養(yǎng)，從而發(fā)病，故本病臨床治療多采用祛風(fēng)清熱，養(yǎng)肺滋陰，補(bǔ)益肝腎等方法。周婉瑜等[5]用滋肝潤目湯治療30例，視疲勞、異物感和干澀感癥狀較治療前均有明顯改善。陳燕等[6]用滋水明目湯加減治療68例，總有效率91.18%。李點(diǎn)等[7]用滋陰潤目方治療70只眼，痊愈8只眼，總有效率77%。而本治法則從“氣化”理論入手，課題組認(rèn)為津液的生成、輸布乃至排泄，無一不是臟腑氣化作用的結(jié)果，氣虛、氣滯可導(dǎo)致津液匱乏或停滯，所以有“氣能生津”、“氣能行津”的說法。如果氣不化水，將會影響津液的生成、代謝及輸布，所以氣化不足，津液不能上注于目，為“目澀”、“神水將枯”的基本病機(jī)。同時，氣是津液化生的動力，氣旺則可使津液充足，氣化水，腎中水陰，隨氣之升騰而為津液，入目為淚。氣陰虧虛則目失濡養(yǎng)，故目生干澀?！堆C論·陰陽水火氣血論》曰“水化于氣”，“氣之所至，水亦無不在焉”， 兩方合用氣能化水、水津四布，肝氣條達(dá)，陰津充沛，共奏疏肝養(yǎng)陰潤目之功，使目竅得養(yǎng)，睛珠順滑。綜上，中藥聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療，能夠顯著的緩解臨床癥狀，促進(jìn)淚液的分泌，改善淚膜質(zhì)量。而疏肝養(yǎng)陰法即逍遙散聯(lián)合生脈飲主方加減對于干眼病患者的淚液分泌情況則有明顯的改善。

表2　分泌不足型干眼治療前后比較

注：玻璃酸鈉滴眼液組與治療前相比，a、b、c均P<0.01，中藥加玻璃酸鈉滴眼液組與治療前相比，d、e、f、g均P<0.01,hP<0.05。

表3　蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼治療前后比較

注：玻璃酸鈉滴眼液組與治療前相比，a、b、c均P<0.01，中藥加玻璃酸鈉滴眼液組與治療前相比，d、e、f均P<0.01,gP<0.05。

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[7]李點(diǎn).滋陰潤燥法治療干眼癥臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2007,14(3):48.