崔立躍，沈洲明，伏承平

（阜寧縣人民醫(yī)院神經外科，江蘇224400）

遲發(fā)性外傷性顱內血腫（delayed traumatic intracranial hematoma，DTICH)指頭部外傷后，首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，或在清除顱內血腫一段時間后又在腦內不同部位發(fā)現(xiàn)血腫。DTICH屬繼發(fā)性顱腦損傷，容易漏診、誤診，病情兇險，預后較差，病死率、病殘率高。我院1999年8月—2010年5月共收治DTICH患者42例，本文就其診治體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 遲發(fā)性外傷性顱內血腫42例，男32例，女10例。年齡15～75歲，平均46歲。其中15～30歲12例，31～55歲22例，＞55歲8例。致傷原因：交通事故傷30例，高處墜落傷8例，摔傷2例，擊打傷2例。減速性損傷38例，加速性損傷2例，復合性損傷2例。入院時GCS評分：13～15分19例，9～12分10例，5～8分7例，3～5分6例。臨床表現(xiàn)：病程中意識障礙或進行性惡化17例，血壓升高或脈搏緩慢8例，躁動不安18例，局限性癲癇2例，頭痛加劇、嘔吐頻繁、出現(xiàn)新的神經系統(tǒng)體征22例，瞳孔散大或不等大、出現(xiàn)腦疝癥狀12例。顱內血腫清除術后意識無好轉或加重8例，意識好轉后再次出現(xiàn)意識障礙2例。

1.2 影像檢查 入院時均行頭顱CT檢查，受傷至首次 CT 掃描時間：～2h 12例，2～6h 20例，6～24h 10例。（1）首次CT檢查：顱內未見異常6例，單純外傷性蛛網膜下腔出血12例，腦挫傷及多發(fā)腦挫裂傷10例，其中多發(fā)性腦挫裂傷并腦內血腫4例，急性硬膜下血腫6例，急性硬膜外血腫6例，急性硬膜下血腫并急性硬膜外血腫2例。（2）頭顱CT復查：傷后 4～24h發(fā)現(xiàn) DTICH 29例，24～48h 9 例，48～72h 3例，＞72h 1例。DTICH發(fā)生部位：血腫位于對沖部位34例，位于著力部位及附近8例；血腫位于額葉12例，顳葉16例，額顳部7例，雙額及顳葉5例，枕、頂葉各1例。DTICH血腫量：10～20mL者8例，～30mL者 11例，～40mL者 11例，～50mL者 7例，～200mL者5例。

1.3 方法 保守治療16例，手術治療24例，均采用標準外傷大骨瓣開顱，行顱內血腫清除+去骨瓣減壓術，其中顱內血腫清除術后再次手術清除血腫5例。拒絕手術自行出院1例，術前準備中，出現(xiàn)枕骨大孔疝致心跳、呼吸驟停，心肺復蘇無效死亡1例。1.4 結果 GOS預后分級：死亡12例，其中開顱術后死亡8例，保守2例，拒絕手術自行出院1例，不及手術死亡1例；植物生存1例；重殘6例；中殘4例；恢復良好19例。

2 討 論

2.1 DTICH的發(fā)病機制 遲發(fā)性外傷性顱內血腫可發(fā)生在腦內、硬腦膜下或硬腦膜外，以遲發(fā)性腦內血腫較多見。其發(fā)病率1%～10%，DTICH的預后較差，病死率25%～55%[1]。DTICH發(fā)病機制可能與下列因素有關：⑴腦挫裂傷：腦挫裂傷部位腦血管麻痹，毛細血管擴張充血，腦血流量減少，局部腦組織不同程度缺氧，CO2和酸性代謝產物蓄積。致毛細血管通透性增加，血細胞滲出，形成局部血腫。DTICH多發(fā)生于首次CT掃描為腦挫裂傷部位也證實了這一點。（2）顱內壓動力學的改變：傷后未能早期發(fā)現(xiàn)顱內血腫可能與腦水腫、高顱壓所發(fā)揮的填塞效應有關。當手術減壓或使用強烈脫水劑后，壓力填塞效應突然減輕或消除。原已受損的血管迅速出血，且喪失自主調節(jié)功能的小血管，也因管內外壓力差增高而破裂出血。（3）凝血機制異常：腦組織是含有促凝血酶原激酶等促凝血因子最豐富的組織[2]，顱腦損傷后腦血管內皮受損和腦組織受損釋放大量凝血激酶，激活外源性凝血通路。內外源性凝血通路同時被激活，消耗大量凝血因子，從而造成凝血功能紊亂，導致DTICH發(fā)生。⑷首次CT檢查時間過早：DTICH屬繼發(fā)性顱腦損傷，由于CT對顱內出血的分辨能力需在70～80g/L才能顯影，因此傷后過早CT檢查由于顱內出血尚未達到此標準而不能檢出血腫。此后由于血腫量蓄積增多，病情變化而復查CT才能發(fā)現(xiàn)。（5）醫(yī)源性誘發(fā)因素：眾多學者認為過度換氣、早期大劑量脫水劑的應用；傷后低血容量性休克糾正時間過長；嚴重的腦脊液漏行腦室外引流或腰大池引流；外科手術操作使原有骨折再移位等均為導致DTICH的醫(yī)源性因素。

2.2 DTICH的臨床特點 ⑴發(fā)病時間：本病常發(fā)生在顱腦傷后72h內或于清除其他部位腦內血腫突然減壓之后[1]，發(fā)現(xiàn)70%的DTICH發(fā)生在傷后48h內，23例DTICH患者中22例在72h內出現(xiàn)DTICH[3]。本組傷后24h內出現(xiàn)29例（69.05%）。⑵受傷方式：減速性頭部外傷致對沖傷是發(fā)生DTICH主要原因[4]，因減速性損傷為運動著的頭顱突然碰撞在外物上，迫使其由動態(tài)轉為靜態(tài)，因而造成腦的損傷，如跌傷、墜落傷，或從行駛的車輛上摔下致傷。損傷效應主要是對沖性腦損傷，多見于枕部或枕頂部著力致傷者。本組減速性損傷38例（90.48%），與文獻[4]報道相近。⑶早期CT特點：①90%的患者首次CT檢查可發(fā)現(xiàn)異常，可見局部腦實質密度降低、灰白質界限不清和局部占位效應，且異常表現(xiàn)與遲發(fā)性血腫位置一致。②遲發(fā)性硬膜外、硬膜下血腫首次CT表現(xiàn)可有顱骨骨折、顱底骨折、顱內積氣。故首次CT檢查中骨窗征象對預測DTICH的發(fā)生有重要意義。③首次CT檢查發(fā)現(xiàn)有腦挫裂傷及外傷性蛛網膜下腔出血者，嗣后發(fā)生DTICH的概率較高，出現(xiàn)時間亦早。如：腦挫裂傷伴出血征：多為對沖傷之額顳葉腦挫裂傷，伴或不伴點狀、片狀高密度出血灶；外側裂池積血征：表現(xiàn)為外側裂池密度增高，局部腦溝變淺或消失；腦溝積血征：表現(xiàn)為局部腦溝內高密度影像，腦溝間隙消失；腦挫裂傷伴前縱裂池積血征：表現(xiàn)為前縱裂池高密度影，伴額葉腦挫裂傷。故應在首次CT檢查后6～24h復查頭顱CT，對于病情加重者則應立即復查頭顱CT[5]。本組在原腦挫裂傷及外傷性蛛網膜下腔出血基礎上發(fā)生22例（52.38%）。⑷發(fā)病年齡：DTICH以中老年患者多見[6]，這可能因為中老年人腦組織生理性萎縮，血管壁彈性差。傷后填塞效應降低，易形成活動性出血，造成DTICH。但本組病例＞55歲僅占19%不支持此觀點，可能與本組病例數(shù)較少有關。

2.3 DTICH的早期診斷 早期診斷、及時手術是降低DTICH致殘率和病死率的關鍵。密切觀察神經系統(tǒng)癥狀、體征是顱腦損傷患者最重要的臨床監(jiān)測內容。意識狀態(tài)惡化往往提示可能發(fā)生DTICH，應及時復查頭顱CT，以便早期診斷，切勿觀望。CT動態(tài)掃描觀察指征：⑴意識障礙突然加深或躁動不安，GCS評分降低。⑵頭痛劇烈，嘔吐頻繁。⑶血壓進行性升高，呼吸、脈搏緩慢，出現(xiàn)Cushing綜合征。(3)出現(xiàn)新的神經系統(tǒng)陽性體征，特別是一側瞳孔散大、偏癱、失語，甚至出現(xiàn)急性腦疝征象者。(4)術后患者意識狀態(tài)無好轉，或好轉后再加劇，或減壓窗外膨明顯、張力較高，經對癥治療，病情無改善。(5)出現(xiàn)局限性癲癇發(fā)作。DTICH可發(fā)生于傷后1.5小時至數(shù)天，CT動態(tài)時間應以12～24h為最佳。本組腦挫裂傷8例、蛛網膜下腔出血6例患者，GCS評分從8～12分下降至5～8分。意識障礙逐漸加重，躁動不安，頻發(fā)嘔吐，血壓進行性升高，并有1例出現(xiàn)癥狀性癲癇。經早期頭顱CT復查證實為DTICH，及時手術清除血腫，恢復良好。

2.4 DTICH的預防與治療 本病發(fā)病突然易誤診漏診，預后較差，只有早期預防、早期診斷并及時合理處理，才能降低致殘率，病死率，改善預后。⑴DTICH的預防：DTICH的發(fā)生取決于致傷力度、致傷方式、受傷部位，傷后正確有效治療可減少或減輕DTICH發(fā)生和發(fā)展。筆者以為，處理顱腦損傷應注意如下幾點：①對于單純顱骨骨折；或少量硬膜外、硬膜下血腫，尤其少量硬膜外血腫；或非嚴重蛛網膜下腔出血；GCS13～15分者盡量少用或不用脫水劑，慎用鎮(zhèn)靜藥。建議GCS 9～13分者宜先采用小劑量甘露醇脫水，避免強力脫水，并應在受傷10h后開始應用[7]。②在治療過程中，若有條件可行顱內壓監(jiān)測，有益于DTICH早期發(fā)現(xiàn)。③及時糾正低血壓，糾正腦缺血、缺氧。④及時發(fā)現(xiàn)并處理凝血功能障礙。⑤合理處理腦脊液漏，行腦脊液外引流時應控制引流速度，避免引流過快致顱內壓變化過大。⑵DTICH的治療：顱內血腫較小無明顯占位效應者可采用脫水、止血、營養(yǎng)神經等非手術療法。治療過程中需嚴密監(jiān)測生命體征和神志、瞳孔變化，動態(tài)觀察頭顱CT情況。顱內血腫較大，有明顯占位效應，中線明顯移位者應積極手術治療。手術中清除血腫后顱內壓緩解不明顯，出現(xiàn)腦組織膨脹或對側瞳孔散大時，還應考慮其它部位的DTICH，應進行手術探查，禁止強行關顱，以免錯過手術時機[8]。為此筆者認為，手術治療DTICH，除少數(shù)定位準確的腦內血腫及幕上頂后葉、枕葉、顱后窩血腫宜采用相應部位骨瓣開顱外，絕大多數(shù)幕上單側或雙側顱內血腫均應采用標準外傷大骨瓣開顱，取代經典骨瓣開顱。因為標準外傷大骨瓣開顱能達到下列手術要求：①清除額顳頂硬膜外、硬膜下以及腦內血腫；②清除額葉、顳前以及眶回等腦挫裂傷區(qū)壞死腦組織；③控制矢狀竇橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血；④控制顱前窩、顱中窩顱底出血；⑤修補撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等[1]。另外，施行雙側顱內血腫清除術，采用標準外傷大骨瓣開顱可使兩側減壓平衡，避免產生壓力梯度。

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