黃朝明，朱鳴鏑，施紅光，王 洪，張亞峰

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 226001）

股骨干骨折是兒童常見的骨折類型, 約占兒童骨折的10%。治療方法眾多，有垂直懸吊皮膚牽引術(shù)、石膏或夾板固定術(shù)、外固定支架固定術(shù)、加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)、彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)等。其中，鈦彈性髓內(nèi)釘(titanium elastic nails, TEN)因其微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、易于護(hù)理、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用越來越廣泛。我院2010 年3 月—2012 年3 月應(yīng)用鈦彈性髓內(nèi)釘治療兒童Winquist II、III 型股骨干骨折23 例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 兒童Winquist II、III 型股骨干骨折23 例，男13 例，女10 例，年齡4～9 歲，平均6.3 歲。其中II 型5 例，III 型18 例，左側(cè)11 例，右側(cè)12 例。股骨干上1/3 骨折3 例，中1/3 骨折13 例，下1/3 骨折7 例。均為閉合性新鮮骨折，無其他并發(fā)癥，均于傷后72 小時(shí)內(nèi)接受手術(shù)治療。

1.2 方法 （1）彈性髓內(nèi)釘選擇：選用鈦彈性髓內(nèi)釘（TEN）直徑約為股骨最狹部髓腔內(nèi)徑的40%，若介于兩種型號(hào)之間，則取大1 號(hào)TEN。預(yù)彎的弧度約為髓腔直徑的3 倍，弧頂點(diǎn)位于骨折部。TEN 的長(zhǎng)度約為股骨遠(yuǎn)、近端干骺端之間的距離。（2）手術(shù)方法：全身麻醉后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。患肢伸直位，于髕骨上一橫指，大腿兩側(cè)作小切口，分離至骨膜。C型臂X 線機(jī)透視引導(dǎo)下距骨骺線1～2cm 處開槽，分別從股骨內(nèi)外側(cè)置入TEN。外側(cè)TEN 近端插入股骨大轉(zhuǎn)子骨骺下約1cm 的松質(zhì)骨內(nèi)，內(nèi)側(cè)TEN 近端與外側(cè)同一水平，指向股骨頸，但不能超過股骨距及近端骨骺。C 型臂X 線機(jī)透視見骨折復(fù)位、固定滿意后，剪斷TEN 不折彎保留約1cm 殘端。盡量使殘端貼近骨膜，留于皮內(nèi)?？p合關(guān)閉手術(shù)切口。手術(shù)多采用閉合復(fù)位，大部分碎骨塊無需特殊處理。少數(shù)難以閉合復(fù)位或復(fù)位不佳的骨折則于骨折段前外側(cè)作小切口，協(xié)助復(fù)位，游離骨折塊以10 號(hào)線環(huán)扎固定。（3）術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)用抗生素3 天，預(yù)防感染。術(shù)后1 天開始股四頭肌收縮鍛煉，1 周后可下床患肢不負(fù)重行走。術(shù)后前3 個(gè)月每月復(fù)查X 線片1 次，此后每3 個(gè)月復(fù)查1 次。根據(jù)骨折愈合情況，逐步負(fù)重行走，直至完全負(fù)重行走。術(shù)后9～12 個(gè)月骨折完全骨性愈合后，取出鈦彈性髓內(nèi)釘。隨訪觀察骨折愈合時(shí)間、有無感染、有無畸形愈合、有無鈦彈性髓內(nèi)釘殘端激惹現(xiàn)象及關(guān)節(jié)功能障礙等。

1.3 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)Flynn 等[1]提出的彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)定：術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差1cm 以內(nèi)為優(yōu)，1～2cm 為良，大于2cm 為差；成角畸形小于5°為優(yōu)，5°～10°為良，超過10°為差。術(shù)后無疼痛為優(yōu)，有明顯疼痛為差。無血管神經(jīng)損傷、股骨頭壞死、感染等相關(guān)并發(fā)癥為優(yōu)，并發(fā)癥少且可緩解為良，并發(fā)癥多且持續(xù)存在為差。必須滿足所有優(yōu)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)才評(píng)定為優(yōu)，若有1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)屬良或差，即定性為良或差。

1.4 結(jié)果 所有患兒均獲隨訪9~12 個(gè)月，平均10個(gè)月。22 例術(shù)后6~10 周，平均9 周骨折達(dá)到臨床愈合。所有患兒6~10 個(gè)月骨折完全骨性愈合，平均8個(gè)月?；純和耆?fù)重行走后，取出鈦彈性髓內(nèi)釘。出現(xiàn)輕度皮膚激惹現(xiàn)象2 例，鈦彈性髓內(nèi)釘取出后癥狀很快消失。2 例下肢縮短約1.0cm，但不影響行走功能，步態(tài)無明顯異常。1 例術(shù)后出現(xiàn)10°的內(nèi)翻畸形，無旋轉(zhuǎn)畸形。全部病例無血管、神經(jīng)損傷，無感染，無鈦彈性髓內(nèi)釘折斷、滑脫，無骨骺損傷，無髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。按Flynn 等提出的治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)21 例，良2 例。

2 討論

2.1 鈦彈性髓內(nèi)釘治療兒童Winquist II、III 型股骨干骨折的優(yōu)點(diǎn) （1）微創(chuàng)：TEN 內(nèi)固定術(shù)采用小切口微創(chuàng)技術(shù)，在C 型臂X 線機(jī)的指引下閉合復(fù)位，大大降低了對(duì)周圍軟組織和骨折處血供的破壞。尤其是保護(hù)了骨折部的骨膜，后者在骨折的修復(fù)過程中起著至關(guān)重要的作用。池雷霆等[2]進(jìn)行彈性髓內(nèi)釘與鋼板螺釘治療兒童股骨干骨折對(duì)比研究，結(jié)果顯示TEN 比加壓鋼板更好的保護(hù)了骨折部位的內(nèi)環(huán)境，利于骨折愈合。（2）固定方法遵循生物力學(xué)原理：兩根TEN 均經(jīng)預(yù)彎，弧頂相抵，固定后形成穿入點(diǎn)、骨折點(diǎn)、髓內(nèi)釘頭部與髓腔接觸點(diǎn)3 點(diǎn)支撐，以抵抗骨折的各個(gè)方向的移位。且TEN 的固定是彈性固定，允許骨折端的微小活動(dòng)，減少應(yīng)力遮擋。Spector 等[3]研究證實(shí)TEN 的彈性固定較其他普通固定更能促進(jìn)骨折修復(fù)。（3）避免骨骺損傷：TEN 操作在透視下完成，逆行操作，可有效避免兒童骨骺的損傷，相比加壓鋼板的治療提高安全性。（4）術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉：TEN 治療兒童Winquist II、III 型股骨干骨折，游離骨折塊一般無需特殊處理，閉合復(fù)位后可達(dá)到滿意的穩(wěn)定度。因此可早期行患肢功能鍛煉，利于骨痂生長(zhǎng)，促進(jìn)骨折修復(fù)。復(fù)位后游離骨折塊移位較大者，可于骨折斷端有限切開，復(fù)位游離骨折塊，絲線環(huán)扎固定。Metaizeau 等[4]報(bào)道歐洲髓內(nèi)釘治療術(shù)后功能鍛煉方法值得借鑒。（5）住院時(shí)間短：TEN 取出方法簡(jiǎn)單易行，節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用。Shemshaki 等[5]行TEN 與髖人字石膏治療兒童股骨干骨折對(duì)照研究，表明TEN 組住院時(shí)間更短，節(jié)省費(fèi)用，且患兒父母的滿意度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于髖人字石膏組。

2.2 鈦彈性髓內(nèi)釘治療兒童Winquist II、III 型股骨干骨折的并發(fā)癥 （1）釘尾處皮膚激惹現(xiàn)象：Flynn等[6]經(jīng)研究提出釘尾皮膚激惹現(xiàn)象，是TEN 治療兒童股骨干骨折最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為18.0%。Narayanan 等[7]研究表明，彈性髓內(nèi)釘釘尾折彎時(shí)離骨皮質(zhì)越遠(yuǎn)越容易引起釘尾痛, 且指出不折彎釘尾不僅可以減少釘尾痛的發(fā)生，還有減少髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)、滑脫的可能。本組患兒2 例出現(xiàn)釘尾激惹現(xiàn)象，發(fā)生率為8.7%，遠(yuǎn)低于Flynn 等報(bào)道的發(fā)生率。原因可能是本組所有病例TEN 不折彎，釘尾保留約1cm，且盡量使之貼近骨皮質(zhì)。（2）畸形愈合：畸形愈合包括成角、旋轉(zhuǎn)畸形。Sink 等[8]認(rèn)為應(yīng)用TEN 治療兒童粉碎性股骨干骨折，比橫斷型骨折有更高的成角畸形發(fā)生率。本組1 例出現(xiàn)約10°的內(nèi)翻成角畸形愈合。原因是：骨折游離骨塊相對(duì)較大，導(dǎo)致骨折部?jī)?nèi)外側(cè)壁受力不均衡，TEN 固定穩(wěn)定性欠佳，加上患兒年幼好動(dòng)，術(shù)后未予石膏或夾板等外固定協(xié)助固定。（3）患肢縮短或延長(zhǎng)：Mani 等[9]研究表明，TEN 對(duì)粉碎性骨折的軸向穩(wěn)定性欠佳，較易產(chǎn)生患肢縮短。本組出現(xiàn)2 例患肢縮短約1cm，未見患肢延長(zhǎng)病例?；純褐w縮短1cm，在今后的生長(zhǎng)發(fā)育中可自行糾正。筆者認(rèn)為選擇合適型號(hào)TEN，精準(zhǔn)的預(yù)彎部位及弧度，術(shù)后根據(jù)骨折生長(zhǎng)情況制定適宜的功能鍛煉計(jì)劃，有助于減少患肢短縮發(fā)生。（4）其他并發(fā)癥：TEN 治療兒童股骨干骨折還會(huì)出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷；骨骺破壞；TEN 折斷、滑脫；術(shù)后感染等并發(fā)癥。TEN 取出后再骨折；患肢髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；骨延遲愈合；骨不愈合等。本組病例中未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。雖然TEN 治療兒童股骨干骨折可能出現(xiàn)如上所述各種并發(fā)癥，但國(guó)內(nèi)外的大量研究表明其發(fā)生率遠(yuǎn)低于如牽引術(shù)、石膏或夾板外固定、加壓鋼板固定、外固定支架固定等治療方法。王達(dá)輝等[10]應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療兒童下肢骨折40 例，所有病例均一期愈合，未見骨骺破壞、感染、斷釘、骨不連等并發(fā)癥。

綜上所述，鈦彈性髓內(nèi)釘對(duì)兒童Winquist II、III型股骨干骨折具有良好的治療效果。與其他治療方法相比具有微創(chuàng)、生物力學(xué)固定、早期即可進(jìn)行功能鍛煉、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

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