王 寧

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽，110004)

慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)是較常見的腸管動(dòng)力性疾病，可能與Cajal 間質(zhì)細(xì)胞減少、腸道神經(jīng)紊亂、神經(jīng)遞質(zhì)受體改變等有關(guān)［1-3］。手術(shù)是治療此病的有效途徑，改良Duhamel 術(shù)效果理想［4］。2010年1月至2012年12月我院普通外科為31 例STC 患者行腹腔鏡Duhamel 手術(shù)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5 例，經(jīng)精心護(hù)理均取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)及治療措施報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 31 例STC 患者中男8 例，女23 例;30～78歲;均符合羅馬Ⅲ便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］?；颊呔虚L期服用瀉藥史，其中6 例曾使用中藥、針灸治療，17 例需依賴灌腸排便，排便間隔最短4 d，11 例無便意或便意淡漠，9 例伴有腹痛、腹脹，1 例并發(fā)急性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)。

1.2 結(jié)果 手術(shù)均獲成功。術(shù)后發(fā)生吻合口出血2 例(6.5%)、小腸梗阻1 例(3.2%)、吻合口漏1 例(3.2%)、呼吸衰竭1 例(3.2%)。吻合口出血發(fā)生于術(shù)后24 h 內(nèi)，經(jīng)保守治療后于術(shù)后72 h 出血停止。小腸梗阻患者為粘連性不全腸梗阻，經(jīng)禁飲食、留置腸梗阻減壓導(dǎo)管、應(yīng)用生長抑素等保守治療，兩周后梗阻解除。吻合口漏發(fā)生于術(shù)后第6 天，引流管流出腸液50～100 ml/d，1 個(gè)月后腸漏自愈，拔除引流管。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理 STC 患者因長期便秘引起的梗阻及瀉劑的使用對(duì)腸道有一定損傷;且術(shù)前需行傳輸試驗(yàn)、鋇灌腸及排糞造影等檢查，造影劑需一定的排泄時(shí)間。因此，術(shù)前需較長的準(zhǔn)備時(shí)間，以使腸道達(dá)到清潔。各項(xiàng)檢查完畢后，應(yīng)予以口服緩瀉劑，無渣高能飲食腸內(nèi)營養(yǎng)，每日保持一定的運(yùn)動(dòng)量。術(shù)前3 d 口服替硝唑、慶大霉素清潔腸道，術(shù)日洗腸2次。但必須注意的是，由于疾病本身的原因，不主張腸道清潔度，以免加重腸道負(fù)擔(dān)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 按全麻術(shù)后護(hù)理，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，術(shù)后去枕平臥，保持呼吸道通暢，6 h 后改半臥位，以利腹腔引流。注意觀察氣腹并發(fā)癥。CO2殘留于疏松組織可引發(fā)皮下氣腫，一般予以持續(xù)低流量吸氧及半坐臥位可緩解癥狀。

2.2.2 飲食護(hù)理 禁食期間靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)液，待2～3 d 腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開始進(jìn)無渣流食，1～2 d 后過渡至少渣飲食，2～3 d 后進(jìn)半流質(zhì)飲食，每日需少量多餐。

2.2.3 吻合口出血的護(hù)理 腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)后吻合口出血率為0.7%～6.4%［6］。本組發(fā)生吻合口出血2 例，經(jīng)應(yīng)用止血藥物后，于術(shù)后72 h 內(nèi)停止。吻合口出血的原因主要有:(1)游離低位直腸時(shí)，直腸壁裸化不徹底，系膜內(nèi)有血管殘留［7］。(2)吻合口位置低，無法行吻合口及切割閉合部分全層加針間斷縫合止血，吻合口黏膜內(nèi)出血。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者引流液的性狀與引流量，以及有無便血;如發(fā)生便血，應(yīng)仔細(xì)觀察是鮮血抑或陳舊性出血，有無血塊等。發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通處理。

2.2.4 小腸梗阻的護(hù)理 本組發(fā)生小腸梗阻1 例。立位腹平片可見腸腔內(nèi)大量積氣伴氣液平，予以禁飲食、應(yīng)用生長抑素、留置腸梗阻減壓導(dǎo)管等治療，兩周后癥狀緩解，1 個(gè)月后，患者可進(jìn)食，無腹痛、腹脹，排氣、排便良好。腹腔鏡改良Duhamel 術(shù)雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)本身的特點(diǎn)決定了腹腔內(nèi)操作范圍大，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后發(fā)生腸粘連及炎性腸梗阻的幾率高，因此，術(shù)后應(yīng)密切注意患者的排氣、胃腸減壓引流量及有無腹脹、惡心嘔吐等情況，注意觀察有無腸梗阻。

2.2.5 吻合口漏的護(hù)理 本組1 例發(fā)生于術(shù)后第6 天，漏出腸液50～100 ml/d，1 個(gè)月后腸漏自愈。手術(shù)吻合口及閉合口范圍較大，發(fā)生漏的幾率較高，術(shù)后應(yīng)密切注意引流液的量及性狀，如有腸液樣引流物或患者于術(shù)后幾天突然發(fā)生體溫升高，應(yīng)注意是否發(fā)生吻合口漏。

2.2.6 呼吸衰竭的護(hù)理 本組中1 例患者發(fā)生呼吸衰竭，此患者既往吸煙30年，因STC 繼發(fā)腸扭轉(zhuǎn)行急診手術(shù)，術(shù)后因不能拔除氣管插管轉(zhuǎn)入ICU 病房，3 d 后脫離呼吸機(jī)轉(zhuǎn)入普通病房，2 周后順利出院。一般高齡STC 患者，多存在心肺功能不佳，術(shù)前應(yīng)囑患者戒煙，術(shù)后予以霧化吸入、叩背排痰，十分重要。

腹腔鏡改良Duhamel 術(shù)治療STC，圍手術(shù)期予以適宜的護(hù)理措施，采取針對(duì)性的治療，多可取得理想效果。術(shù)后精心護(hù)理對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者的生活質(zhì)量十分重要。

［1］Wang LM，McNally M，Hyland J，et al.Assessing interstitial cells of Cajal in slow transit constipation using CD117 is a useful diagnostic test［J］.Am J Surg Pathol，2008，32(7):980-985.

［2］Bassotti G，Villanacci V，F(xiàn)isogni S，et al.Comparison of three methods to assess enteric neuronal apoptosis in patients with slow transit constipation［J］.Apoptosis，2007，12(2):329-332.

［3］Liu L，Shang F，Morgan MJ，et al. Cyclooxygenase-dependent alterations in substance P-mediated contractility and tachykinin NK1 receptor expression in the colonic circular muscle of patients with slow transit constipation［J］. J Pharmacol Exp Ther，2009，329(1):282-289.

［4］姜軍，李寧，朱維銘，等.結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel 術(shù)與結(jié)腸次全切除術(shù)治療重度功能性便秘前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28(1):62-64.

［5］邵萬金，楊柏林.便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華胃腸外科雜志，2007，10(6):579-580.

［6］Yong L，Deane M，Monson JR，et al.Systematic review of laparoscopic surgery for colorectal malignancy［J］.Surg Endosc，2001，15(12):1431-1439.

［7］顏松齡，徐宗斌，池畔，等. 比較分析腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)后吻合口出血的影響因素［J］. 中華胃腸外科雜志，2007，10(2):157-159.