山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 劉新農(nóng)，李 峰，李 揚(yáng)，王 磊

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)歷經(jīng)20 余年的發(fā)展，現(xiàn)已成為安全有效的常規(guī)術(shù)式［1］，其并發(fā)癥發(fā)生率較低(0.8%～2.5%)，其中腹腔感染或腹腔膿腫是LC 的罕見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.03%，多系膽囊破裂后感染性膽汁或結(jié)石漏入腹腔所致［2］。由于發(fā)病率極低，往往不能引起臨床醫(yī)生的重視，但如果不采取有效的預(yù)防及處理措施，可導(dǎo)致患者罹患膿毒癥，甚至死亡［3］?，F(xiàn)將3 例LC 術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染的病例報(bào)道如下。病例一，女，48 歲。因上腹部不適20 d、皮膚鞏膜黃染7 d 首診于我院。入院時(shí)腹部CT 提示膽囊結(jié)石伴膽囊炎、肝右葉前上段肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張、脾大;化驗(yàn)結(jié)果示重度貧血(RBC 2.34 ×1012/L，HGB 67 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)2.96%;WBC 4.5 ×109/L，NEU 60%)、肝功能異常(TBIL 262.8 μmol/L，DBIL 160. 1 μmol/L，IBIL 102. 7 μmol/L，ALT 84 U/L，GGT 163 U/L，AKP 113 U/L)及低鉀血癥(K 3.1 mmol/L)，入院后經(jīng)骨髓穿刺診斷為溶血性貧血。暫僅行LC，術(shù)中探查，見(jiàn)膽囊充血水腫，張力較高，充滿黑色結(jié)石。術(shù)后第1 天，患者即發(fā)熱，體溫38.7℃;第2 天患者自述腹部脹痛、胸悶、呼吸困難，急查胸腹部CT 提示急性胃擴(kuò)張、結(jié)腸擴(kuò)張，膽囊床、右肝外側(cè)積液、右側(cè)胸腔積液;聽(tīng)診未聞及腸鳴音;隨即行胃腸減壓(當(dāng)即引出約150 ml 氣體及約100 ml 墨綠色胃液)，在B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮右肝下積液穿刺置管引流(當(dāng)即引出約40 ml 黃色膿性液體)，并送檢腹腔引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。次日，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示肺炎克雷伯桿菌，對(duì)倍能敏感，行倍能抗炎治療，并輸血糾正貧血。經(jīng)充分腹腔引流、抗炎等對(duì)癥支持治療后，患者體溫恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定，建議到血液科接受溶血性貧血治療。病例二，女，82 歲。44年前因十二指腸潰瘍行胃大部切除術(shù);慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石10 余年，間斷服用利膽藥物，效果可;腦梗塞病史半年余，服用“阿司匹林、思考林、腦心通膠囊”等藥物治療，右下肢活動(dòng)不良;2 個(gè)月前因慢性膽囊炎急性發(fā)作在我院行經(jīng)皮肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)，現(xiàn)行LC，術(shù)中分離粘連、顯露膽囊后，拔除PTGBD 管過(guò)程中少量膽汁漏出。術(shù)后前4 天患者病情較穩(wěn)定，第5 天開(kāi)始發(fā)熱，最高達(dá)39℃，即時(shí)化驗(yàn)結(jié)果提示W(wǎng)BC 6.5 ×109/L，NEU% 82.54%，血鉀3.3 mmol/L、血鈣1.83 mmol/L，CT 檢查提示少量腹腔積液。次日，B 超檢查提示結(jié)腸擴(kuò)張，腹腔積液，復(fù)查CT 提示腹腔積液增多，隨即行腹腔穿刺引流，當(dāng)時(shí)引出約30 ml 淡黃色膿性液體，并行引流液細(xì)菌培養(yǎng)。腹腔引流術(shù)后第3 天患者仍發(fā)熱，體溫38.2℃，引流液培養(yǎng)結(jié)果提示肺炎克雷伯桿菌、糞腸球菌，繼續(xù)予以抗炎治療。經(jīng)充分腹腔引流及反復(fù)沖洗腹腔、積極抗炎等對(duì)癥支持治療后，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)。最終住院21 d 治愈后出院。病例三，女，37 歲。因查體發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，為求手術(shù)來(lái)我院就診。擇期行腹腔鏡保膽取石術(shù)，在結(jié)石取出過(guò)程中少量結(jié)石落入腹腔，取出殘余結(jié)石并用大量生理鹽水沖洗，無(wú)殘余結(jié)石。術(shù)后當(dāng)晚，患者突然發(fā)熱，體溫高達(dá)39.2℃，腹肌緊張，右側(cè)腹壁及大陰唇處皮膚紅腫。B 超檢查見(jiàn)盆腔、膽囊床周?chē)罅糠e液，隨即行B 超引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺引流術(shù)，分別于腹腔(膽囊床)、盆腔置入14Fr 引流管，引出約300 ml 黃白色膿液。次日，化驗(yàn)結(jié)果提示W(wǎng)BC 1.66 ×109/L，NEU% 85.4%，膿液培養(yǎng)結(jié)果顯示肺炎克雷伯桿菌，對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物敏感，行喹諾酮抗炎、輸液支持治療。術(shù)后第8 天B 超提示右肝上間隙膿腫，隨即行B 超引導(dǎo)下腹腔膿腫穿刺引流術(shù)，24 h 內(nèi)引流出黃白色膿性液體約350 ml，右腹部皮下腫脹未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。隨后幾天，右肝上間隙引流管引流液逐漸減少，右側(cè)腹股溝區(qū)紅腫疼痛較前減輕，患者病情穩(wěn)定，體溫恢復(fù)正常，相繼拔除腹部引流管，患者住院24 d 后治愈出院。

討 論 LC 是膽囊良性疾病手術(shù)治療的主流術(shù)式。腹腔膿腫或腹腔感染是LC 術(shù)后罕見(jiàn)卻嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)防與及時(shí)有效治療至關(guān)重要。正常情況下，膽汁是無(wú)菌的，但理論上腸道細(xì)菌可逆行進(jìn)入膽道及膽囊，從而導(dǎo)致感染。膽漏是導(dǎo)致腹腔感染最直接的誘發(fā)因素，不伴有膽漏的嚴(yán)重腹腔感染少見(jiàn)報(bào)道［4］。本組3 例患者術(shù)后均未出現(xiàn)膽漏，卻并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染，其特征有:(1)患者年齡較大、合并癥多、抵抗力差;(2)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，伴有膽汁或結(jié)石漏入腹腔;(3)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)致病菌均為肺炎克雷伯桿菌;(4)全身反應(yīng)重，出現(xiàn)呼吸困難、缺氧等ARDS 表現(xiàn)及腸麻痹。

我們體會(huì):(1)病例一，盡管患者術(shù)前合并溶血性貧血，肝功能低下及低鉀血癥等，術(shù)前予以輸血、保肝及補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療。術(shù)中見(jiàn)膽囊炎癥較重，與周?chē)M織粘連較重，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但未出現(xiàn)膽囊及膽管破裂情況。術(shù)后第1 天開(kāi)始發(fā)熱，臨床表現(xiàn)及CT 檢查提示胃腸功能麻痹。我們考慮術(shù)后腹腔感染可能主要與膽囊急性炎癥有關(guān)。此外，胃腸功能麻痹導(dǎo)致胃腸粘膜屏障破壞，腸內(nèi)細(xì)菌移位，從而加重了腹腔感染。目前膽囊急性炎癥期能否行LC 仍存有爭(zhēng)議［5］，外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。(2)病例二，患者術(shù)后第5 天才出現(xiàn)發(fā)熱，這主要與老年患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)遲鈍有關(guān)。分析其病例資料不難發(fā)現(xiàn)，患者存在慢性膽囊結(jié)石伴膽囊炎，術(shù)前2 個(gè)月接受PTGBD 置管治療，于此次手術(shù)中拔除，難以避免導(dǎo)管或膽囊內(nèi)潛在的感染性膽汁或結(jié)石進(jìn)入腹腔。腹腔引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示為肺炎克雷伯桿菌、糞腸球菌，為腸道常駐菌群［6］。腹腔感染的病原體更有可能直接來(lái)自病變膽囊，而病原體來(lái)源途徑可能為:經(jīng)血行、淋巴系統(tǒng)或膽腸循環(huán)進(jìn)入膽囊;體外病原體經(jīng)PTGBD 引流進(jìn)入膽囊。術(shù)中拔除PTGBD 引流管是導(dǎo)致腹腔感染的關(guān)鍵性操作。(3)病例三，患者為青年女性，患有膽囊多發(fā)結(jié)石。患者于術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始發(fā)熱，且病情進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為腹腔、盆腔的廣泛性感染。術(shù)中取石網(wǎng)破裂，結(jié)石落入腹腔，這是導(dǎo)致術(shù)后腹腔感染最直接的原因。盡管術(shù)中仔細(xì)探查，盡可能將殘余結(jié)石全部取出，并用大量生理鹽水沖洗腹腔，術(shù)后也難免出現(xiàn)腹腔感染。文獻(xiàn)報(bào)道，LC 術(shù)中結(jié)石落入腹腔時(shí)，術(shù)者將較大結(jié)石揀出后用大量生理鹽水沖洗，并常規(guī)放置腹腔引流管，少量殘留結(jié)石對(duì)術(shù)后機(jī)體無(wú)嚴(yán)重不良影響，甚至可吸收，而目前尚無(wú)急性嚴(yán)重腹腔感染的報(bào)道［7］。

盡管3 例患者在B 超引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流術(shù)、積極應(yīng)用敏感抗生素及輸液等對(duì)癥支持治療后，均痊愈出院，但住院時(shí)間均超過(guò)15 d，給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦是巨大的。我們體會(huì):(1)積極鑒別高危患者，嚴(yán)格把握LC 手術(shù)適應(yīng)證;(2)術(shù)中仔細(xì)操作，盡量避免膽囊破裂、膽汁或結(jié)石漏出;(3)術(shù)后密切觀察引流管情況，尤其引流液的量、顏色及性狀;(4)嚴(yán)格把握保膽取石術(shù)的適應(yīng)證，膽囊炎癥較重、多發(fā)泥沙樣結(jié)石盡量避免行保膽手術(shù);(5)體溫升高往往是腹腔感染的首發(fā)癥狀。本組病例為單中心、小樣本的病例分析，其結(jié)論可靠性尚需多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

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