茅 魁，蔡 鑫

隨著心臟植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)技術(shù)的改進(jìn)及程控參數(shù)的多元化,其操作更為簡(jiǎn)單,應(yīng)用越來(lái)越普及。但是ICD作為惡性心律失常的一線治療策略，猶如一把雙刃劍，一方面能明顯降低心源性猝死的發(fā)生率，另一方面又存在著局限性，如術(shù)后再次出現(xiàn)惡性心律失常，引起頻繁放電，使ICD壽命縮短，同時(shí)還能引起患者的恐懼等心理疾病。因此ICD術(shù)后合理輔助抗心律失常的治療非常重要，本文就ICD術(shù)后電風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制和治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 ICD術(shù)后電風(fēng)暴的定義和發(fā)生機(jī)制

1.1 定義 目前ICD術(shù)后電風(fēng)暴的定義為術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)≥3次的互不關(guān)聯(lián)的室性心動(dòng)過(guò)速和(或)心室纖顫而需要行 ICD介入治療的臨床癥候群。近期有學(xué)者提出ICD術(shù)后電風(fēng)暴應(yīng)包括ICD監(jiān)測(cè)到的>30 s但未接受抗心動(dòng)過(guò)速起搏(ATP)治療的室性心律失常[1]，該定義強(qiáng)調(diào)每次室性心律失常的不連續(xù)性[2]；更有學(xué)者嚴(yán)格地認(rèn)為2次室性心律失常發(fā)作間隔時(shí)間至少在5 min以上[3]。術(shù)后ICD頻繁地放電，其實(shí)也是一種“室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴”[4]。

1.2 發(fā)生機(jī)制 部分學(xué)者認(rèn)為ICD術(shù)后電風(fēng)暴常表現(xiàn)為成簇心律失常，其機(jī)制可能與ICD放電后的心肌損傷、放電的致痛性和交感神經(jīng)激活有關(guān)，ICD術(shù)后反復(fù)發(fā)作的電風(fēng)暴究竟是基礎(chǔ)心臟疾病(心力衰竭、心肌缺血)等導(dǎo)致，還是因ICD術(shù)后導(dǎo)致的心律失常造成，目前尚無(wú)明確的鑒別標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為，ICD反復(fù)放電產(chǎn)生的不利影響，至少部分參與了電風(fēng)暴的發(fā)生。ICD術(shù)后電風(fēng)暴多發(fā)生于二級(jí)預(yù)防的患者，既往有猝死史是嚴(yán)重室性心律失常的常見原因。心肌梗死、急性心肌缺血、心力衰竭等均為室性心律失常的高危因素，左室射血分?jǐn)?shù)下降導(dǎo)致的惡性心律失常是ICD術(shù)后電風(fēng)暴的危險(xiǎn)因素。因此ICD術(shù)后電風(fēng)暴的發(fā)生主要發(fā)生于有心臟疾病高危險(xiǎn)因素的患者。

2 ICD術(shù)后電風(fēng)暴的發(fā)生率和時(shí)間窗

目前關(guān)于ICD術(shù)后電風(fēng)暴的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間窗以及預(yù)后等數(shù)據(jù)絕大多數(shù)來(lái)源于ICD二級(jí)預(yù)防的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，因電風(fēng)暴定義的不統(tǒng)一、ICD 植入適應(yīng)證的多元化、藥物治療的多樣性以及隨訪時(shí)間的不一致等導(dǎo)致ICD植入后電風(fēng)暴發(fā)生率差別非常大。總的來(lái)說(shuō)，在ICD二級(jí)預(yù)防中，電風(fēng)暴的發(fā)生率為10%～60%。按照普遍接受的ICD 植入后電風(fēng)暴的定義，在MADIT Ⅱ試驗(yàn)的二級(jí)預(yù)防亞組研究中，隨訪1～3年的電風(fēng)暴發(fā)生率為10%～28%。植入后第1次電風(fēng)暴發(fā)生的時(shí)間也因人群心肌基質(zhì)藥物治療以及植入的適應(yīng)證等不同而有很大差別。Credner等[5]對(duì)ICD二級(jí)預(yù)防的患者觀察發(fā)現(xiàn)，交感風(fēng)暴發(fā)生率約為10%，第1次交感風(fēng)暴發(fā)生的時(shí)間窗在 ICD植入后 (4.4±4.5)個(gè)月；而在AVID試驗(yàn)中，交感風(fēng)暴的發(fā)生率約為20%，第1次交感風(fēng)暴發(fā)生的時(shí)間窗在術(shù)后(9.2±11.5)個(gè)月[6]。 Israel等[7]2007年的調(diào)查研究表明，植入ICD的患者3年內(nèi)電風(fēng)暴的發(fā)生率約為25%，其中焦慮、心力衰竭、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物因素是電風(fēng)暴的主要促發(fā)因素。由于ICD植入數(shù)量日益增多，術(shù)后心律失常發(fā)生率也日益增加，所以越來(lái)越受到重視。

3 ICD術(shù)后電風(fēng)暴的治療和預(yù)防

ICD固然能夠有效防止心臟猝死，但并不能防止有癥狀的室性心律失常及室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作，以及由此給患者帶來(lái)的不適，甚至是無(wú)盡的痛苦(如有 ICD 頻繁放電)。因此，同時(shí)聯(lián)用抗心律失常藥物減少心律失常的發(fā)作以及放電是非常必要的。射頻消融、優(yōu)化ICD參數(shù)等方法也有一定的療效，同時(shí)積極去除病因和誘因，如血運(yùn)重建改善心肌缺血、治療原發(fā)病、糾正心力衰竭和電解質(zhì)紊亂,對(duì)于精神異常緊張、恐懼、焦慮的患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜和心理治療，以減少應(yīng)激和心肌氧耗。

現(xiàn)有研究證實(shí)，交感神經(jīng)激活和過(guò)度興奮與電風(fēng)暴的發(fā)生密切相關(guān)[8]。2006年《室性心律失常的診療和心臟性猝死預(yù)防指南》(ACC/AHA/ESC)指出，靜脈注射β-受體阻滯劑是治療心室電風(fēng)暴的惟一有效方法[4]。

在交感神經(jīng)高度興奮或發(fā)生交感風(fēng)暴時(shí)，輕度交感刺激即可誘發(fā)反復(fù)室性心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫的發(fā)作，使抗心律失常藥物完全失效，需連續(xù)進(jìn)行數(shù)十次電轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)快速室性心律失常反復(fù)進(jìn)行體外電復(fù)律可引起嚴(yán)重腦缺血，進(jìn)一步導(dǎo)致中樞性交感神經(jīng)興奮，使交感神經(jīng)的激活呈惡性循環(huán)。β-受體阻滯劑抗心室纖顫作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是阻斷了中樞受體，產(chǎn)生中樞保護(hù)作用而能降低交感神經(jīng)的張力，降低血漿中去甲腎上腺素水平，增加心臟迷走神經(jīng)的興奮性。因此,合理使用β-受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)興奮對(duì)控制電風(fēng)暴的發(fā)作至關(guān)重要。

伴隨著ICD技術(shù)的革新，近些年來(lái)其植入的數(shù)量迅速增加，術(shù)后的電風(fēng)暴不僅加速了電池消耗，影響了患者生活質(zhì)量，甚至有潛在的致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)[9]。β-受體阻滯劑是目前惟一被證實(shí)能在ICD術(shù)后減少心臟性猝死(SCD)和總病死率的抗心律失常藥物[10]。LaPointe等[11]報(bào)道了804例置入ICD的患者術(shù)后β-受體阻滯劑的使用情況，有67.7%的患者術(shù)后規(guī)律服用β-受體阻滯劑，在SCD一級(jí)預(yù)防中的服藥率為59.7%，二級(jí)預(yù)防中的服藥率為69.5%。由于大多數(shù)具有ICD置入指征的患者同時(shí)也有現(xiàn)行指南或?qū)＜夜沧R(shí)推薦的β-受體阻滯劑的應(yīng)用指征，LaPointe等認(rèn)為，β-受體阻滯劑在該中心置入ICD術(shù)后患者中的使用率遠(yuǎn)低于預(yù)期，其研究顯示，β-受體阻滯劑服藥率為78.2%，其中SCD一級(jí)預(yù)防中的服藥率為90.5%(19/21)，二級(jí)預(yù)防中的服藥率為75.5%(74/98)，可能原因是本組中絕大多數(shù)(87.4%)為近5年的ICD置入患者，受2004年以后β-受體阻滯劑、慢性心力衰竭和冠心病相關(guān)指南更新的影響，β-受體阻滯劑的使用更加積極和規(guī)范。

William等[12]研究發(fā)現(xiàn)，置入ICD患者術(shù)后服用較高劑量的β-受體阻滯劑(美托洛爾≥1.06 mg·kg-1·d-1)，可以明顯減少術(shù)后心律失常的發(fā)生和ICD干預(yù)次數(shù)。同時(shí)在CRT工作模式下,美托洛爾的負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)均不必考慮，增加美托洛爾的劑量只需要關(guān)注患者血壓和癥狀耐受性即可，但對(duì)于單腔ICD的使用安全性需進(jìn)一步觀察。

使用抗心律失常藥也會(huì)對(duì) ICD 某些功能產(chǎn)生影響：(1)據(jù)研究，Ⅰa 和Ⅰc類藥物均可明顯增加心房和心室的最低除顫閾值(DFT)，影響除顫效果，且其本身具有致心律失常作用[13]，會(huì)增加心律失常事件發(fā)生率和電擊次數(shù)，因此目前臨床上基本不用它來(lái)作為ICD術(shù)后的預(yù)防用藥，但可以用于電風(fēng)暴的治療。曾有個(gè)例或小樣本研究發(fā)現(xiàn)，在β-受體阻滯劑控制不佳時(shí)，心律平能有效控制室性心動(dòng)過(guò)速/心室纖顫(VT/VF)的發(fā)作[14]。(2)目前最常使用的藥物是β-受體阻滯劑、索他洛爾和胺碘酮。索他洛爾和胺碘酮也是目前應(yīng)用較廣泛的抗心律失常藥物，可減少VT/VF的發(fā)生率，減少ICD的電擊，與β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用效果最佳，但索他洛爾和胺碘酮對(duì)于遠(yuǎn)期生存率影響的證據(jù)較少。 ICD植入患者抗心律失常藥物治療流程見圖1。

綜上所述，ICD術(shù)后患者合理使用抗心律失常藥物有助于減少電風(fēng)暴的發(fā)生，減少ICD的放電。兩者相輔相成，互相促進(jìn)，能明顯提高治療效果。

注：VT/VF=室性心動(dòng)過(guò)速/心室纖顫
圖1 ICD植入患者抗心律失常藥物治療流程
Figure1 Drug treatment process of patients with ICD

4 射頻消融治療

射頻消融治療ICD術(shù)后電風(fēng)暴的技術(shù)日漸成熟，隨著三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用和導(dǎo)管射頻消融技術(shù)的不斷提高，射頻消融治療已經(jīng)用于電風(fēng)暴的急性和擇期治療，尤其是藥物不能控制者更適合采用射頻消融治療。Arya等[15]2010年報(bào)道了30例連續(xù)缺血性心臟病ICD患者〔男26例，(70.1±8.7)歲〕，左室射血分?jǐn)?shù)為(30±9)%，因單形性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生電風(fēng)暴，應(yīng)用磁導(dǎo)航導(dǎo)管消融后，24例(80%)患者獲得成功，無(wú)急性并發(fā)癥發(fā)生，平均隨訪時(shí)間7.8個(gè)月，21例(70%)無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速和ICD治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。Deneke等[16]2011年報(bào)道了32例植入ICD發(fā)生電風(fēng)暴患者，消融前7 d內(nèi)平均ICD治療次數(shù)為(16±11)次，29例(91%)為單形性室性心動(dòng)過(guò)速，3例為室性纖顫，其中27例于電風(fēng)暴發(fā)作24 h內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融，5例8 h內(nèi)行急診消融。30例行消融后獲得成功，平均隨訪15個(gè)月，10例再發(fā)持續(xù)性心律失常，包括2例再發(fā)電風(fēng)暴，3例在隨訪期間死亡。 目前尚無(wú)數(shù)據(jù)表明ICD術(shù)后電風(fēng)暴與短期死亡率相關(guān)，但是對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)后多數(shù)研究表明在電風(fēng)暴存活患者心源性猝死率較高[16]。而且電風(fēng)暴已經(jīng)被認(rèn)為是預(yù)測(cè)心源性死亡的重要因子，電風(fēng)暴直接影響患者預(yù)后，因此可以推斷：導(dǎo)管消融通過(guò)預(yù)防電風(fēng)暴發(fā)作而對(duì)預(yù)防心源性猝死是有益的。

5 ICD模式的選擇和參數(shù)的調(diào)整

ICD模式的選擇和參數(shù)的調(diào)整也是預(yù)防電風(fēng)暴不可忽視的一環(huán)，最近RELEVANT的研究采用簡(jiǎn)化程控模式為將室性心動(dòng)過(guò)速識(shí)別時(shí)間(nit)延長(zhǎng)到30/40個(gè)心搏，結(jié)果明顯減少了ICD的電擊干預(yù)治療和心力衰竭住院的次數(shù)，因?yàn)樵S多室性心動(dòng)過(guò)速在30個(gè)心搏內(nèi)可能自行終止。其他體外模式氧合器的治療，通過(guò)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，可能對(duì)終止電風(fēng)暴的發(fā)作有一定的輔助作用，而心臟移植可能是防止電風(fēng)暴的最終殺手锏。

6 ICD術(shù)后心理障礙

ICD能終止患者致命性室性心動(dòng)過(guò)速和心室纖顫，但植入術(shù)后由于患者對(duì)該疾病危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)的增加，害怕死亡的再次降臨，放電除顫時(shí)的嚴(yán)重不適感，擔(dān)心隨時(shí)發(fā)作，再加上經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等原因，使ICD術(shù)患者伴有不可避免的精神壓力，Heller等[17]研究表明，有高達(dá)50%的ICD術(shù)后患者由于上述原因出現(xiàn)明顯的緊張、抑郁、焦慮等情緒，有40%～63%的患者受這種消極情緒的影響時(shí)間可持續(xù)1年以上；這種負(fù)性情緒嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致心理障礙，不僅造成患者出現(xiàn)各種軀體不適癥狀，而且會(huì)增加患者原有的惡性心律失常發(fā)生率，影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。所以必須要對(duì)接受ICD植入術(shù)的患者進(jìn)行早期焦慮和抑郁的評(píng)價(jià)，其心理問題需要接受特別的關(guān)注和處理。

關(guān)于患者 ICD術(shù)后心理狀態(tài)的調(diào)整，除了進(jìn)行原發(fā)病治療、ICD程控參數(shù)調(diào)整、加強(qiáng)內(nèi)科綜合治療，還應(yīng)該進(jìn)行心理干預(yù)。心理干預(yù)是改善ICD患者心理狀態(tài)的主要方法之一。Kohn等[18]對(duì)ICD植入患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，旨在對(duì)比接受認(rèn)知行為治療及未接受心理治療患者植入ICD后心理狀態(tài)的異同，在術(shù)前、放電后、術(shù)后4周內(nèi)每周1次及術(shù)后第1、3、55個(gè)月進(jìn)行針對(duì)患者可能產(chǎn)生的不安、疑問、對(duì)放電的恐懼、重新工作和參加社會(huì)活動(dòng)的能力擔(dān)心等問題的心理教育，研究結(jié)果表明接受治療組可明顯改善患者因放電引起的精神抑郁、焦慮、自我調(diào)整能力及性功能障礙。所以術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)的干預(yù)和治療能顯著提高患者的生活質(zhì)量和治療效果。

7 結(jié)語(yǔ)

關(guān)于ICD術(shù)后電風(fēng)暴的發(fā)生對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響，多數(shù)研究表明在電風(fēng)暴存活的患者中心源性死亡率高；而且電風(fēng)暴已經(jīng)被認(rèn)為是與射血分?jǐn)?shù)等其他預(yù)測(cè)因子一樣的預(yù)測(cè)心源性死亡的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子[19]。這表明電風(fēng)暴直接影響著患者的預(yù)后。ICD植入可以防止心臟猝死，減少死亡率，是心律失常治療領(lǐng)域的一大突破，但是抗心律失常藥物在植入術(shù)后的合理選擇和應(yīng)用仍然是有益甚至是必須的[20]，可以延長(zhǎng)ICD壽命，減少放電次數(shù)，同時(shí)植入ICD的患者進(jìn)行定期隨訪和ICD程控，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，不斷優(yōu)化參數(shù)保證ICD的正常工作極為重要。

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