李金亮，李淑君，單 楠，聶 鵬，王 燁

2006年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中指出：“實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)”[1]。2012年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》進(jìn)一步指出：“積極探索以多種方式建立縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，逐步形成基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式”[2]。目前，北京市在雙向轉(zhuǎn)診制度的積極探索和實(shí)踐中試行了多種模式。延慶縣作為北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣，山區(qū)面積大，交通不便，農(nóng)村人口多，防病、治病意識(shí)弱，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)及利用上較差，隨著農(nóng)村醫(yī)保政策的出臺(tái)，縣醫(yī)院門診量不斷增加的同時(shí)也給患者帶來了不便，使“看病難”的問題難以解決，因此加強(qiáng)縣醫(yī)院與對(duì)口支援社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診制度對(duì)于提高衛(wèi)生資源利用效率，緩解群眾“看病難、看病貴”等問題具有重要意義。本研究通過對(duì)比接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)患者與未接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知與滿意度，分析雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施效果及存在的問題，提出針對(duì)性對(duì)策，為進(jìn)一步完善遠(yuǎn)郊區(qū)縣雙向轉(zhuǎn)診提供建議。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2011年12月—2012年9月來我院就診的患者作為研究對(duì)象，其中接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)患者180例，未接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)患者118例。

1.2方法根據(jù)北京市實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的經(jīng)驗(yàn)，借鑒國內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診滿意度調(diào)查的相關(guān)指標(biāo)，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，由經(jīng)培訓(xùn)后的調(diào)查員收集資料。共發(fā)放調(diào)查問卷300份，有效問卷298份(其中接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)患者180份，未接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)患者118份)，有效回收率為99.3%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Eptdata 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般情況

2.1.1接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)共有180例患者接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，其中男71例(占39.4%)，女109例(占60.6%)；40～60歲89例(占49.4%)，60歲以上13例(占7.2%)；初、高中及大專學(xué)歷共122例(占67.6%)，本科及以上34例(占18.9%)；月收入2 000元以上65例(占36.1%)；新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)101例(占56.1%)，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)67例(占37.2%)，自費(fèi)醫(yī)療12例(占6.7%)。

2.1.2未接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)共有118例患者未接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，其中男49例(占41.5%)，女69例(占58.5%)；40～60歲55例(占46.6%)，60歲以上9例(占7.6%)；初、高中及大專學(xué)歷共82例(占69.5%)，本科及以上17例(占14.4%)；月收入2 000元以上36例(占30.5%)；新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)51例(占43.2%)，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)63例(占53.4%)，自費(fèi)醫(yī)療4例(占3.4%)。

2.2就診選擇意愿分析接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者患病后首選社區(qū)就診的占21.9%(39/178)，首選醫(yī)院的占62.9%(112/178)，自我醫(yī)療的占15.2%(27/178)；未接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者患病后首選社區(qū)的占12.8%(15/117)，首選醫(yī)院的占83.8%(98/117)，自我醫(yī)療的占3.4%(4/117)；二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.768，P<0.05)。接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者首診去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的比例比未接受過的患者高9.1%。

2.3雙向轉(zhuǎn)診知曉途徑分析接受與未接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者雙向轉(zhuǎn)診知曉途徑構(gòu)成比間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.903，P>0.05)；接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者雙向轉(zhuǎn)診知曉途徑構(gòu)成比間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=102.300，P<0.05)；未接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者雙向轉(zhuǎn)診知曉途徑構(gòu)成比間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=74.912，P<0.05，見表1)。

2.4患者愿意上轉(zhuǎn)的原因分析接受與未接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)患者的上轉(zhuǎn)原因構(gòu)成比間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.797，P<0.05，見表2)。

表1　雙向轉(zhuǎn)診的知曉途徑〔人次數(shù)(%)〕

表2　患者愿意接受上轉(zhuǎn)的原因〔人次數(shù)(%)〕

2.5患者對(duì)下轉(zhuǎn)的認(rèn)知情況分析通過對(duì)患者回社區(qū)康復(fù)治療意愿的分析可知，愿意在病情穩(wěn)定后回社區(qū)治療的患者占71.8%(214/298)，不愿意的占28.2%(84/298)；接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者愿意回社區(qū)的占74.4%(134/180)，未接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者占67.8%(80/118)，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.556，P>0.05)。接受與未接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者愿意接受下轉(zhuǎn)原因的構(gòu)成分布間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.742，P>0.05，見表3)；不愿意接受下轉(zhuǎn)原因的構(gòu)成分布間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.885，P>0.05，見表4)。

表3　患者愿意接受下轉(zhuǎn)的原因〔人次數(shù)(%)〕

表4　患者不愿意接受下轉(zhuǎn)的原因〔人次數(shù)(%)〕

2.6患者雙向轉(zhuǎn)診滿意度分析對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院在接受轉(zhuǎn)診來的患者是否及時(shí)的問題上，74.4%(134/180)的患者認(rèn)為及時(shí)，22.2%(40/180)認(rèn)為一般，3.4%(6/180)認(rèn)為不及時(shí)?；颊哒J(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)院接診是否及時(shí)的構(gòu)成比間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=219.800，P<0.05)。

在對(duì)轉(zhuǎn)診治療效果的滿意度評(píng)價(jià)中，患者對(duì)轉(zhuǎn)診治療效果滿意的占76.7%(138/180)，認(rèn)為治療效果一般的占21.1%(38/180)，不滿意的占2.2%(4/180)?；颊邔?duì)轉(zhuǎn)診治療效果滿意度構(gòu)成比間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.880，P<0.05)。

3　討論

3.1轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施有利于提高患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的利用度仍較低，應(yīng)加強(qiáng)患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，充分發(fā)揮社區(qū)“守門人”的作用本研究顯示，接受過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者首診去社區(qū)的比例比未接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者高9.1%，表明有過轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者對(duì)社區(qū)更加了解，因此對(duì)其利用度更大。但從整體來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用度仍較低，患者在患病后首選去醫(yī)院的比例最高(>60%)，首選去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的患者在15%左右，其原因可能為患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療水平不信任。受傳統(tǒng)觀念影響，社會(huì)普遍認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件差、服務(wù)水平低，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏足夠的信任，而這種看法忽略了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“六位一體”的職能在慢性病管理和全民健康保健中的優(yōu)勢作用，最終導(dǎo)致了社區(qū)首診與雙向轉(zhuǎn)診過程中的認(rèn)識(shí)偏差[3]。本研究還顯示從醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)方面接受雙向轉(zhuǎn)診的信息是患者認(rèn)知的主要渠道，占到20%～45%，電視、報(bào)紙雜志等渠道沒有達(dá)到應(yīng)有的效果。在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)知水平不能短時(shí)間普遍提高的前提下，通過采取有效方式，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施將有利于提高患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，同時(shí)相關(guān)部門應(yīng)該加大宣傳力度，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)深入人心，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“守門人”的作用。

3.2雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施應(yīng)“以病人為中心”，通過加強(qiáng)二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系方便患者就醫(yī)延慶縣醫(yī)院與對(duì)口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立了雙向轉(zhuǎn)診預(yù)約平臺(tái)，開通綠色服務(wù)通道。研究發(fā)現(xiàn)，患者在愿意接受上轉(zhuǎn)的原因中，上級(jí)醫(yī)療技術(shù)、藥品、檢查設(shè)備仍是患者考慮的主要因素，“通過轉(zhuǎn)診可預(yù)約專家”也是接受過轉(zhuǎn)診服務(wù)患者考慮的主要原因；患者在愿意接受下轉(zhuǎn)的原因中，醫(yī)保報(bào)銷比例高是患者考慮的主要因素，“下轉(zhuǎn)后仍能得到上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)”也是患者考慮的主要原因，可見這種對(duì)口支援式的醫(yī)療協(xié)作對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施發(fā)揮了一定作用。雙向轉(zhuǎn)診工作與對(duì)口支援工作是密不可分的[3]，以醫(yī)療協(xié)作方式開展上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的對(duì)口支援，應(yīng)“以病人為中心”，兩者間的互動(dòng)以疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸為依據(jù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該定位于常見病和多發(fā)病的預(yù)防和治療，而綜合醫(yī)院應(yīng)該以疑難病、復(fù)雜病和急癥搶救為主[4]。

3.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的自身整體水平有待進(jìn)一步提高，應(yīng)起更主動(dòng)的作用，保證轉(zhuǎn)診服務(wù)的連續(xù)性通過研究顯示，患者不愿意回社區(qū)康復(fù)治療最主要的原因就是“不信任社區(qū)醫(yī)療水平”，其次是“轉(zhuǎn)診繁瑣”和“認(rèn)為沒有必要”。雖然北京市對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的整體建設(shè)和設(shè)備配置制定、實(shí)施了統(tǒng)一的規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)，但硬件上的提升不足以彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在人員隊(duì)伍等方面的缺失，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)開展和“六位一體”職能的體現(xiàn)[5]，導(dǎo)致患者對(duì)社區(qū)服務(wù)水平不信任，因此全面提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的服務(wù)質(zhì)量勢在必行[6]。

由于居民生活在社區(qū)，即使生病被轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，最終也要回到社區(qū)，全科醫(yī)生應(yīng)充分發(fā)揮提供以家庭為單位的連續(xù)性[4]，為患者轉(zhuǎn)診提供全程連續(xù)性服務(wù)，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)院溝通保證患者轉(zhuǎn)診的順利進(jìn)行。由于延慶縣居民大多為農(nóng)民，防病意識(shí)較差，因此在下轉(zhuǎn)回社區(qū)時(shí)很多患者認(rèn)為沒必要而不愿意下轉(zhuǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)與社區(qū)居民聯(lián)系，開展慢性病、常見病的治療與防病治病的宣傳工作。

3.4衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的政策支持與規(guī)范管理本研究項(xiàng)目的實(shí)施對(duì)遠(yuǎn)郊區(qū)縣的雙向轉(zhuǎn)診模式進(jìn)行了有益的探索，研究顯示，患者對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診接診的及時(shí)性與治療效果的滿意度較高，滿意度均達(dá)到70%以上，可見在雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施過程中，衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性較好，群眾滿意度較高，對(duì)于進(jìn)一步擴(kuò)大雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施范圍具有一定的可行性。但是，延慶縣二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診仍是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在自愿的基礎(chǔ)上以友好協(xié)作的方式進(jìn)行，缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一管理，因此迫切需要有關(guān)部門出臺(tái)相關(guān)政策予以正確引導(dǎo)，規(guī)范管理，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公用經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償制度、社區(qū)衛(wèi)生首診制度等相關(guān)配套政策進(jìn)行及時(shí)有效的調(diào)整和補(bǔ)充，使之能為雙向轉(zhuǎn)診順利進(jìn)行提供政策保障[7-8]。

1國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見[Z].2006.

2關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見[Z].2012.

3王輝，季和平，孫濱.北京市社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀及患者需求分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(10)：3195.

4劉運(yùn)杰，王艷紅，張智勇，等.三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院住院患者雙向轉(zhuǎn)診路徑初探[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(3)：701.

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