關(guān)云艷，孟祥鴻，吳錫平，王 亮，肖 濤

近年來發(fā)現(xiàn)高淀粉酶血癥在糖尿病酮癥酸中毒患者時有出現(xiàn)，但糖尿病高滲狀態(tài)伴高淀粉酶血癥的報道較少?，F(xiàn)將我院收治的1例糖尿病高滲狀態(tài)伴高淀粉酶血癥患者報道如下。

1　病例簡介

患者，女，84歲，因“腹瀉4 d伴意識模糊2 d”于2012-03-05入院?；颊哂谌朐呵? d出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣便，一日約十余次，無里急后重感，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。曾在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診(具體治療不詳)，治療后腹瀉好轉(zhuǎn)，但于2 d前出現(xiàn)神志淡漠，意識模糊，無口吐白沫，無肢體抽搐，無大小便失禁，無肢體活動障礙，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后無好轉(zhuǎn)，遂來我院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，平素口服藥物血壓控制在170/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右。有糖尿病病史5年，但未監(jiān)測血糖和應(yīng)用藥物治療。當(dāng)時查體：體溫36.4 ℃，脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓110/60 mm Hg，意識模糊，無特殊氣味，全身皮膚黏膜干燥，無黃染、出血點及紫癜，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，頸軟無抵抗，兩下肺呼吸音低，未聞及干、濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。上腹部有輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音3次/min，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常。入院時測末稍血糖>33.3 mmol/L，生化血糖：99.1 mmol/L(參考值3.6～6.2 mmol/L)；尿常規(guī)：酮體(-)，尿糖：4+；血生化：鈉156.4 mmol/L(參考值135.0～148.0 mmol/L)，鉀3.8 mmol/L(參考值3.5～5.5 mmol/L)，氯123.1 mmol/L(參考值96.0～108.0 mmol/L)；尿素氮10.3 mmol/L(參考值2.1～7.9 mmol/L)，肌酐39.2 μmol/L(參考值40.0～115.0 μmol/L)，肌酸激酶998 U/L(參考值25～200 U/L)，淀粉酶928 U/L(亞乙基-4-NP-麥芽糖苷法，參考值28～100 U/L)；尿淀粉酶2 331 U/L(參考值16～491 U/L)。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)16×109/L〔參考值(4～10)×109/L〕，血小板計數(shù)140×109/L〔參考值(100～300)×109/L〕，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.86(參考值0.50～0.70)。血氣分析：鉀3.1 mmol/L，pH 7.39(參考值7.35～7.45)，二氧化碳分壓(PCO2)47 mm Hg(參考值35～45 mm Hg)，氧分壓(PO2)64 mm Hg(參考值80～100 mm Hg)，HCO328.9 mmol/L(參考值22.0～27.0 mmol/L)，堿剩余(BE)4 mmol/L(參考值-3～3 mmol/L)，血氧飽和度(SaO2)93%(參考值95%～100%)。給予補(bǔ)液及胰島素靜脈微泵推注控制血糖，當(dāng)血糖低于16.7 mmol/L時靜脈補(bǔ)充葡萄糖注射液，并給予頭孢曲松他唑巴坦抗感染、蘭索拉唑抑酸、復(fù)合維生素、氯化鉀、門冬氨酸鉀鎂維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療。治療后意識轉(zhuǎn)清，血壓升至160/90 mm Hg。第2天行腹部CT檢查，胰腺未見異常(見圖1)。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.4×1012/L，血紅蛋白130 g/L，血小板計數(shù)114×109/L，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.11，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.82。血肌酸激酶783 U/L、淀粉酶287 U/L。患者家屬要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，故予以出院。后經(jīng)隨訪患者血、尿淀粉酶在1周內(nèi)恢復(fù)正常，目前繼續(xù)皮下注射胰島素，血糖控制理想。

圖1　CT平掃顯示正常胰腺

2　討論

本文報道的該例患者有糖尿病多年，但未系統(tǒng)治療且平時未監(jiān)測血糖。本次發(fā)病的誘因與腹瀉導(dǎo)致的脫水、老年人口渴中樞的敏感性下降致攝入不足以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療不正規(guī)等因素有關(guān)，致使患者入院時表現(xiàn)為明顯的高滲狀態(tài)，不僅血容量不足，且細(xì)胞內(nèi)脫水嚴(yán)重，出現(xiàn)意識模糊、血肌酸激酶及淀粉酶水平均增高。經(jīng)積極補(bǔ)液、降糖治療后患者的意識轉(zhuǎn)清，CT掃描未見胰腺的形態(tài)學(xué)改變，且第2天復(fù)查酶學(xué)指標(biāo)已明顯下降，考慮其一過性淀粉酶增高與血容量不足及細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重脫水有關(guān)。

引起淀粉酶增高最常見的原因是胰腺炎，但如果將標(biāo)準(zhǔn)定為血淀粉酶達(dá)正常值的3倍以上，則其對胰腺炎診斷的特異度為95%[1]。也就是說有些非胰源性疾病亦可引起血淀粉酶增高，需注意鑒別。以往在糖尿病酮癥酸中毒、非胰源性消化系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤如肺癌、卵巢癌、乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤等疾病中均有伴隨高淀粉酶血癥的報道。查閱最近文獻(xiàn)，高淀粉酶血癥亦見于膿毒性休克[2]、心臟旁路手術(shù)[3]、嗜鉻細(xì)胞瘤[4]、 副神經(jīng)節(jié)瘤[5]、急性肝衰竭[6]、雙氣囊小腸鏡檢查后[7]、甲狀旁腺切除術(shù)后[8]。此外，值得一提的是Gilmore等[9]報道的1例丙酸血癥患兒在35次住院中有3次出現(xiàn)淀粉酶、脂肪酶增高而無胰腺形態(tài)學(xué)的改變，當(dāng)時伴有嚴(yán)重代謝紊亂，包括高血糖、酮癥及酸中毒，類似于糖尿病酮癥酸中毒。該作者分析淀粉酶增高的原因與酸中毒有關(guān)。目前在臨床上，糖尿病酮癥酸中毒伴高淀粉酶血癥的患者并不罕見，但作為糖尿病的另一嚴(yán)重并發(fā)癥——糖尿病高滲狀態(tài)卻報道較少。本例患者雖有血淀粉酶的增高，但無腹痛，僅查體時上腹部有輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，且CT檢查胰腺未見異常，故不符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且其淀粉酶僅短暫性增高，也可除外巨淀粉酶血癥，所以用一元論解釋則考慮與糖尿病高滲狀態(tài)有關(guān)。但由于我院條件限制，未能進(jìn)一步行脂肪酶及淀粉酶同工酶的檢查。但也有文獻(xiàn)報道即使胰型淀粉酶及脂肪酶同時增高也并非就一定是胰腺炎所致。Sinha等[10]報道了1例疑似急性胰腺炎的患者住院后確診為卵巢囊腫破裂并腹腔內(nèi)出血，在行卵巢切除及腹腔灌洗術(shù)后第3天，復(fù)查淀粉酶及脂肪酶均降至正常，而入院當(dāng)時的血清胰型淀粉酶水平為1 010 U/L，脂肪酶水平為1 700 U/L，唾液型淀粉酶水平為111 U/L，其中前兩者增高10倍以上。從以上病例可以看出，淀粉酶水平檢測對于診斷胰腺炎存在局限性。因此，為避免誤診，臨床醫(yī)生還需完善其他相關(guān)檢查如CT掃描，如有條件應(yīng)同時行同工酶及脂肪酶的檢測，并予以綜合分析。

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