凱麗比努爾.艾則孜

摘 要：闡述了新疆城市大病保險的試點現(xiàn)狀，當前新疆各試點城市大病醫(yī)療保險籌資完全依賴于財政投入籌資水平較低，救助范圍小，救助程序復雜，對此提出政府應加大籌資力度，調(diào)整救助方案，提高大病保險報銷比例，加大新疆城市大病醫(yī)療保險宣傳力度，加強對大病保險人力投入，改善人民生活水平與調(diào)整醫(yī)療改革等建議。

關(guān)鍵詞：大病保險；城市；新疆

中圖分類號：C913 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）08-0059-02

一、問題的提出

社會保障問題作為公共服務和重要的治國政策之一，讓所有人公平享受經(jīng)濟發(fā)展果實的當代，社會保障制度的全面覆蓋成為亟待解決的核心問題。在新疆，2010年率先在農(nóng)村實現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療全覆蓋后，2011年對農(nóng)村養(yǎng)老保險，城市養(yǎng)老保險問題進一步改革，提高養(yǎng)老保險額度的同時，2012年年初根據(jù)國家社會保障部提出的進一步擴大大病范圍和保險幅度的文件精神和要求，2012年進一步加大了城市和農(nóng)村大病保險覆蓋范圍和額度。但是在新疆城市大病醫(yī)療保險實施過程中，由于相關(guān)的地方性配套政策出臺不及時、不完備或不對稱，參保人員的自律性和自覺性不夠以及保險政策實施主體對該類保險政策理解不透，在實施過程中出現(xiàn)了一些新問題、新現(xiàn)象。如何及時的對此進行系統(tǒng)地總結(jié)和分析，關(guān)系到新疆跨越式發(fā)展戰(zhàn)略的順利實施和長治久安的有力保障。本文針對此問題，首先對新疆城市大病保險實施現(xiàn)狀進行分析，在此基礎上提出存在的問題，而后對形成上述問題的原因進行適當分析，最后針對于上述問題提出相應的建議。

二、新疆城市大病醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀

第一，新疆城市大病醫(yī)療保險實施與全國保持同步試點同步推行。根據(jù)新疆人力資源社會保障相關(guān)政策文件的出臺和實施情況來看，新疆城市大病醫(yī)療保險制度的制定，試點性的實施和運作過程，于全國其他省市試點運作保持了基本一致。目前就全國而言，大病醫(yī)保從2011年10月1日開始實施，目前全國參加基本醫(yī)保的人數(shù)已經(jīng)超過13億，基本醫(yī)保覆蓋率超過95%。目前新疆城市大病保險的試點城市是：在克孜勒蘇柯爾克孜自治州，和田、喀什、阿克蘇地區(qū)的縣級城市。但具體實施過程中，凡具有當?shù)貞艏木用瘢褏⒓踊踞t(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象；農(nóng)村五保供養(yǎng)對象；低收入家庭重病患者、喪失勞動能力的一二級重度殘疾人和困難優(yōu)撫對象，不論其年齡大小、健康狀況及既往病史，均納入?yún)⒈７秶?。區(qū)里將先行在克孜勒蘇柯爾克孜自治州、和田、喀什、阿克蘇四地州試點，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎上，適時向全區(qū)推開。

第二，對大病的理解和界定與全國基本界定既有一致性，又有一定差別。大病保險制度所指的大病“不是一個醫(yī)學上病種的概念”。根據(jù)2011年全面推開尿毒癥等8類大病保障，在1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌兒童白血病8類大病救助全面覆蓋，主要包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎?。蚨景Y）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新農(nóng)村合作醫(yī)療基礎上增加了12類重大疾病開展試點。這些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點。但是新疆在農(nóng)村合作醫(yī)療基礎上界定的大病是醫(yī)學上的病種概念，保障的對象是新農(nóng)合參合農(nóng)民，不同于城鄉(xiāng)居民大病保險制度。

第三，實施大病醫(yī)療保險的基本目標和意圖與全國保持一致性。在大病范圍的界定上，我國社會保障制度主要參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災難性醫(yī)療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。按照這一標準要求，換算成國內(nèi)相應統(tǒng)計指標，按2011年數(shù)據(jù)計算，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對居民而言，大體相當于城市居民年人均純收入的水平。參保費用在城市和農(nóng)村有所區(qū)別，根據(jù)不同的區(qū)域有所區(qū)別。在新疆，規(guī)定參保人員保險繳費標準原則上每人每年20元，從醫(yī)療救助資金中解決，城市家庭在基本醫(yī)療基礎上增加到50元。按照這一統(tǒng)計計算，從參保的保費來看，新疆與全國平均水平?jīng)]有多大區(qū)別，但是從定義的理解角度來看，由于新疆作為欠發(fā)達區(qū)域，人均收入水平比全國平均水平低得多，加之新疆的醫(yī)療費用相對于國內(nèi)發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療費用又高，進而導致新疆的大病保險在新疆城鎮(zhèn)居民家庭的承受范圍之外。因此，新疆城市大病醫(yī)療保險實現(xiàn)的基本預期目標和要達到的因病不導致貧困或不至于返聘的這一目標將會大打折扣。

第四，大病醫(yī)療費用的報銷制度可能會使問題更加復雜化。因為就目前的制度要求來看，大病醫(yī)療報銷制度主要采用大病保險報銷不再局限于政策范圍內(nèi)，只要是大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用，就將再給予報銷50%以上。疆城市大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步擴大保障效用，是基本保障制度的擴展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充，開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧，因病返貧問題的迫切需要，但目前的覆蓋范圍以及報銷額度來看，對于新疆城市居民或參保人員而言，民眾大病醫(yī)療費用負擔仍然較重，因病致貧返貧的問題和風險比較突出。

三、新疆城市大病保險實施中存在的問題

第一，新疆城市大病保險保障對象不夠明確。針對新疆情況而言，目前試點推行的四地州，只有四個縣級城市，而縣級城市總?cè)丝诖蠹s為二百萬人，但是新疆總?cè)丝跒橐磺Ф嗳f，城市大病覆蓋范圍從城市人口角度來看，覆蓋范圍不足20%。因此新疆的做法是城市人口按城市大病醫(yī)療保險機制，農(nóng)村戶口人員按新農(nóng)村合作醫(yī)療保險機制。

第二，新疆城市大病保險的保障期限短，保障水平低。大病保險政策不合理，引起保障水平低，新疆城市大病保險的保障期限短引起醫(yī)療效果低等一些問題，所以應提高保障水平和醫(yī)療效果。大病對民眾健康危害大、費用高，有些大病參保者的患大病概率較低，大病患者大部分是癌癥和尿毒癥，這些患者能活多久是一個問題，所以政府要改革大病保險方案。

第三，新疆城市大病保險的保障水平有限，報銷比率少，籌資能力有限。主要是考慮各地經(jīng)濟發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費用水平差別很大，同時，根據(jù)1億人群樣本數(shù)測算，不同地方，做好城鄉(xiāng)居民大病保障與需要的籌資標準也有很大的差距。因此，國家層面對具體籌資標準不作統(tǒng)一規(guī)定，由各地結(jié)合實際，進行科學測算后合理確定。支付比例按不同級別醫(yī)療機構(gòu)確定，一級，二級，三級醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為75%，60%，50%。提高認識水平與政府的財力支持必然會影響大病醫(yī)療保險基金的收支平衡切實保障大病患者的基本醫(yī)療需求。

第四，新疆城市大病保險醫(yī)療水平低。醫(yī)療機構(gòu)的條件不好，看病、買藥得排隊，排隊時間長，醫(yī)院機構(gòu)與醫(yī)療人員的工作安排不合理，住院醫(yī)療設備不齊全，醫(yī)療人員的專業(yè)知識低，職業(yè)道德低，同樣存在收“紅包”的現(xiàn)象。醫(yī)療人員明明知道有些大病治不好，但還要大病患者住院，因語言不通醫(yī)療人員的解釋不到位，有些醫(yī)療人員的責任心差，素質(zhì)低，有些醫(yī)院靠醫(yī)院的醫(yī)療設備提高醫(yī)院的實力與個人工資。住院后有些小病由于治療人員的醫(yī)療水不的原因變成大病。所以要堅持以人為本，提高醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件，提高操作方案與醫(yī)療人員的職業(yè)道德，醫(yī)療專業(yè)知識等。

第五，新疆城市大病保險的宣傳力度。新疆城市居民與流動人口的保險意識低，家庭收入低，不愿意加入保險，語言不通，文化素質(zhì)低，因為這些原因大部分大病患者的參保率低。參保手續(xù)困難，有些街道辦事處與社保局的宣傳方式與宣傳意識也存在一些不合理的現(xiàn)象。

四、對策建議

第一，加大對城市大病醫(yī)療的宣傳力度、對醫(yī)療實施主體機構(gòu)人員的培訓力度。要切實提高廣大群眾對醫(yī)療救助政策的知曉，通過廣播、電視、網(wǎng)站、宣傳欄、發(fā)放宣傳單、懸掛標語等多種方式開展政策宣傳，讓廣大群眾了解大病保險的政策，做到家喻戶曉，讓大病保險對象，及時提出大病保險申請，使政策真正受惠于民。

第二，完善城市大病醫(yī)保信息系統(tǒng)建設。開發(fā)專門的醫(yī)保軟件，對醫(yī)院上傳的醫(yī)療信息實施動態(tài)監(jiān)測，從對醫(yī)院的監(jiān)管延伸到每一位有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。從源頭上確?；鸬挠行褂?。建立多部門評估機制。由人社、衛(wèi)生、財政、醫(yī)院、參保人員代表等共同評估合作效果，同時保險公司為參保人員提供全方位醫(yī)保服務，包括免費體檢，健康咨詢等。新疆城市的經(jīng)濟發(fā)展水平較低，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對滯后，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急指揮信息平臺仍不完善。醫(yī)院基礎設施薄弱，急診科、急救站建設和救護車配備亟待加強?！?20”救護車與醫(yī)院急內(nèi)、急外、ICU混在一起，不符合急診救診流程。ICU總面積也不足，床位少，搶救設備陳舊，數(shù)量嚴重不足，政府要加大投資力度，完善新疆城市醫(yī)療設施，安排專項資金，用于急救和應急設備的建設。

第三，新疆城市大病醫(yī)療保險制度與扶貧工作融合在一起推動。

第四，結(jié)合大病醫(yī)療保險制度的改革，提升當?shù)蒯t(yī)療條件，使得大病醫(yī)療保險切實發(fā)揮作用，防止城市大病醫(yī)療保險成為當?shù)馗骷裔t(yī)院的搖錢樹。