李小琴, 林智虞, 殷躍輝*

?

SYNTAX評(píng)分和臨床SYNTAX評(píng)分對(duì)冠心病患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后臨床事件風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

李小琴1, 林智虞2, 殷躍輝2*

（1重慶市中山醫(yī)院心內(nèi)科, 重慶 400013;2重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科, 重慶 400010）

評(píng)估SYNTAX評(píng)分（SXscore）和臨床SYNTAX評(píng)分（CSS）對(duì)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后15個(gè)月主要終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。共納入547名接受擇期PCI或直接PCI患者，記錄病變SXscore和CSS評(píng)分，隨訪PCI術(shù)后終點(diǎn)事件發(fā)生情況，評(píng)估評(píng)分與事件的關(guān)系。隨訪15個(gè)月，高、中、低SXscore三組主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率分別為13.5%、6.8%及0.0%（＜0.0001）?？刂苹祀s因素后，多因素回歸分析顯示，SXscore（RR＝1.101，95%CI 1.070～1.134）及CSS（RR＝1.017，95%CI 1.009～1.022）均是MACCE事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（均為＜0.0001）。SXscore評(píng)分和CSS評(píng)分是冠心病患者接受PCI術(shù)后MACCE事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

SYNTAX評(píng)分; 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療; 臨床SYNTAX評(píng)分; 臨床事件

2008年，歐洲心血管病會(huì)議（European Society Congress，ESC）上公布的SYNTAX研究對(duì)目前血運(yùn)重建策略的選擇具有一定的指導(dǎo)意義[1]。該研究引入了SYNTAX評(píng)分（SYNTAX score，SXscore）系統(tǒng)，整體量化評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度，以指導(dǎo)血運(yùn)重建策略的選擇。這也成為心內(nèi)科醫(yī)師、心臟介入醫(yī)師及心胸外科醫(yī)師等組成多學(xué)科小組討論決定治療策略，以為患者選擇最佳的血運(yùn)重建策略時(shí)的溝通橋梁[2]。目前大量研究表明SXscore能夠預(yù)測(cè)冠心病患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后發(fā)生臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)[3]。大部分研究納入左主干（left main，LM）和（或）三支血管復(fù)雜病變的高危人群，且未納入影響預(yù)后的臨床信息如患者的年齡、心腎功能等[4-9]。本研究旨在運(yùn)用SXscore和臨床SYNTAX評(píng)分（clinical SYNTAX score，CSS）預(yù)測(cè)低中危冠心病患者接受PCI術(shù)后15個(gè)月發(fā)生主要不良心腦血管事件（the major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）的風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究納入從2009年6月至2011年6月就診于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科、診斷為穩(wěn)定型心絞痛或急性冠脈綜合征的患者，符合至少有1處血管病變直徑狹窄程度≥50%且病變血管直徑≥2.25mm、并接受PCI。主要排除標(biāo)準(zhǔn)包括：曾行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，造影劑過敏，計(jì)劃在6個(gè)月內(nèi)的再次PCI術(shù)（除非接受雙重抗血小板治療），孕婦以及正在進(jìn)行另一個(gè)臨床試驗(yàn)而未達(dá)到主要終點(diǎn)者。研究符合“赫爾辛基宣言”并獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且所有患者提供書面通知，并簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)、用藥及隨訪

所有患者術(shù)前均給予雙重抗血小板聚集治療。擇期PCI患者術(shù)前24h氯吡格雷75mg/d和阿司匹林腸溶片100mg/d；直接PCI患者即刻給予氯吡格雷300mg的負(fù)荷劑量、低分子肝素4000 IU皮下注射；糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑的使用，則由心臟介入醫(yī)師據(jù)術(shù)中血栓負(fù)荷而定。所有患者出院后均按照冠心病介入治療術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防干預(yù)。如果需再次血運(yùn)重建時(shí)置入支架種類前后應(yīng)當(dāng)保持一致，無混合類型的支架置入，除非再次血運(yùn)重建時(shí)已有大型臨床研究表明該類型支架安全性及有效性顯著下降。隨訪主要通過電話、門診或再次入院資料進(jìn)行。

主要終點(diǎn)事件定義為MACCE，包括心源性死亡、心肌梗死、再次血運(yùn)重建以及卒中；次要終點(diǎn)事件為靶血管病變失?。òㄐ脑葱运劳?、靶血管所致心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建），支架內(nèi)血栓形成，需要住院治療的心絞痛。所有死亡均被認(rèn)為是心源性死亡，除非能明確的非心源性死亡的病因。靶病變血運(yùn)重建的定義：無論是選擇PCI還是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療，狹窄病變限于支架內(nèi)或支架相鄰的上下5mm。急性支架內(nèi)血栓形成的定義：支架內(nèi)血栓形成有明確記載。任何原因的再次血運(yùn)重建均被認(rèn)定為是由缺血所致的。

1.3 SXscore評(píng)分

SXscore評(píng)分系統(tǒng)采用冠狀動(dòng)脈樹16分段法，結(jié)合冠狀動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)分布、病變部位、狹窄程度與病變特征，對(duì)直徑≥2.25mm且狹窄程度≥50%的病變進(jìn)行評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)共12個(gè)問題，內(nèi)容包括優(yōu)勢(shì)類型、病變數(shù)、累及節(jié)段和病變特征（完全閉塞、三分叉、分叉、主動(dòng)脈、開口病變、嚴(yán)重迂曲、病變長(zhǎng)度、嚴(yán)重鈣化、血栓及彌散/小血管病變）。采用電腦交互問卷依次回答上述問題。SXscore的具體計(jì)算方法，在SYNTAX評(píng)分網(wǎng)站（www.syntaxscore.com）有詳盡的描述[10]。

1.4 改良的年齡-肌酐-射血分?jǐn)?shù)評(píng)分和CSS評(píng)分

SX score評(píng)分僅包含冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)，具有一定局限性。2009年Serruys等提出CSS能更好地預(yù)測(cè)冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的風(fēng)險(xiǎn)：CSS＝SXscore評(píng)分×改良的年齡-肌酐-射血分?jǐn)?shù)評(píng)分（age，creatinine，and ejection fraction score，ACEF評(píng)分）；改良的ACEF評(píng)分＝年齡/EF（+1，如血肌酐≥173μmol/L）。我們?cè)诖嘶A(chǔ)上進(jìn)一步修改了改良的ACEF評(píng)分，由估算的腎小球?yàn)V過率（estimate glomerular filtration rate，eGFR）代替血清肌酐水平的得分，eGFR的計(jì)算采用符合中國(guó)慢性腎臟疾病患者的公式[eGFR＝175×血肌酐-1.234×年齡-0.179（×0.79，如為女性）][11]，即改良的ACEF評(píng)分＝年齡/EF+1[若eGFR＜60ml/（min·1.73m2）]，最高可達(dá)6分[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。SXscore和CSS正態(tài)檢驗(yàn)使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)方法。所有連續(xù)計(jì)量變量以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差或四分位數(shù)表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的冠狀動(dòng)脈病變情況、評(píng)分和分組

本研究共納入了547例，年齡（66.8±9.9）歲，其中男373例。共計(jì)1314（2.4±1.4）處病變。SXscore積分1～47.5（14.9±9.9）分，中位數(shù)為13；CSS積分0.9～158.2（25.8±28.8）分，中位數(shù)為15.8分。SXscore和CSS明顯相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.658（＜0.0001）。兩者均偏右非正態(tài)分布（Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)均＜0.0001）。根據(jù)SXscore和CSS的頻率分布情況（圖1，2）分別將患者分為3組：SXscore低分組（≤8，＝177），中分組（8＜SXscore＜18，＝177），高分組（≥18，＝193）；CSS低分組（≤10，＝180），中分組（10＜CSS≤25，＝185），高分組（＞25，＝182）。SXscore低、中和高分組間的臨床基線特點(diǎn)除了年齡和性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），其余無顯著差異。隨著血管病變的復(fù)雜性增加SXscore也升高，分叉病變、長(zhǎng)病變、鈣化病變及完全閉塞病變，這些病變特點(diǎn)在SXscore高分組出現(xiàn)的頻率高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 臨床事件發(fā)生情況與病變?cè)u(píng)分的關(guān)系

據(jù)SXscore和CSS分組的15個(gè)月的臨床事件發(fā)生情況分別如表1，2所示。MACCE發(fā)生率在不同SXscore和CSS組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高分組顯著高于低分組（＜0.0001）。15個(gè)月的隨訪期間，19例死亡，其中3例為非心源性死亡，其明確死亡原因分別為1例死于交通意外，1例死于肺癌和1例死于腦出血。SXscore評(píng)分低、中、高3組的死亡率分別為1.7%，3.4%和4.1%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

2.3 Kaplan-Meier分析

隨訪15個(gè)月累積MACCE的Kaplan-Meier曲線如圖3，4所示，SXscore和CSS高分組的無MACCE生存率均明顯低于SXscore和CSS低分組[（86.5%100%）和（84.6%98.3%），均為＜0.0001]。

2.4 多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

控制性別、糖尿病、腎功能等混雜因素后，多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析顯示，SXsocre仍然是MACCE的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其SXscore（RR＝1.101，95%CI 1.070～1.134）及CSS（RR＝1.017，95%CI 1.009～1.022）均是MACCE事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（均為＜0.0001）。

3 討 論

目前大量研究表明SXscore能夠預(yù)測(cè)冠心病患者接受PCI術(shù)后發(fā)生臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)[3]。大部分研究納入LM和（或）三支血管復(fù)雜病變的高危人群，且未納入影響預(yù)后的臨床信息，如患者的年齡、心腎功能等[4-9]。本研究中，LM只有36例，僅占0.6%，超過50%的患者（367例，占67.1%）為單支或兩支病變。

本研究中SXscore三分位分組的臨界點(diǎn)選取的依據(jù)。SYNTAX研究中SXscore評(píng)分高、中和低3組的分界點(diǎn)是23和33[2]。而在ACUITY研究中，根據(jù)SXscore的頻率分布情況分為：SXscoreLOW＜7（＝854），7≤SXscoreMED＜13（＝825），SXscoreHIGH≥13（＝948）[13]。本研究亦是根據(jù)SXscore和CSS的頻率分布而分為3組：SXscore≤8（＝177），8＜SXscore＜18（＝177），SXscore≥18（＝193）；CSS≤10（＝179），10＜CSS≤25（＝185），25＜CSS（＝182）。

表1 SXscore三分位組的PCI術(shù)后450d的臨床結(jié)果

MACCE:主要不良心腦血管事件; PCI: 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù); SXscore: SYNTAX評(píng)分

表2 CCS三分位組的PCI術(shù)后450d的臨床結(jié)果

MACCE:主要不良心腦血管事件; PCI: 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù); CSS: 臨床SYNTAX評(píng)分

圖1 SXscore評(píng)分頻率分布情況呈偏右非正態(tài)分布

Figure 1 Patients distribution according to SXscore

圖2 CSS評(píng)分頻率分布情況呈偏右非正態(tài)分布

Figure 2 Patients distribution according to CSS

圖3 SXscore三分位組術(shù)后隨訪450d累積MACCE率

Figure 3 MACCE at 450 days by SXscore tertiles

圖4 CSS三分位組術(shù)后隨訪450d累積MACCE率

Figure 4 MACCE at 450 days by CSS tertiles

其他評(píng)分工具如歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)（european system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE），EuroSCORE和Parsonnet評(píng)分僅評(píng)估患者病史、并發(fā)癥、心肺功能等，這些評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)價(jià)心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較好，但并未評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜性，不能指導(dǎo)臨床選擇血運(yùn)重建方式[14,15]。Gensini評(píng)分應(yīng)用定量冠狀動(dòng)脈造影測(cè)定病變嚴(yán)重程度，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重和供血范圍越廣泛、評(píng)分越高，但該評(píng)分系統(tǒng)未包括分支病變、扭曲病變及鈣化病變等特征[16]。相比之下，SXscore評(píng)分系統(tǒng)是完全基于冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果量化冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度[3]，SYNTAX研究納入的LM和3支復(fù)雜病變，未納入單支、兩支病變，亦未納入臨床特點(diǎn)，因此也存在一定局限性。本研究發(fā)現(xiàn)，SXscore評(píng)分系統(tǒng)亦能較好預(yù)測(cè)低、中分冠心病患者接受PCI術(shù)后的臨床事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一定的局限性，如單中心、小樣本、隨訪時(shí)間短，SXscore評(píng)分系統(tǒng)是由心臟介入醫(yī)師憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分析冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，具有一定主觀性，這種差異屬于系統(tǒng)差異不能被排除[17]。SXscore和CSS均能較好地預(yù)測(cè)冠心病患者PCI術(shù)后MACCE發(fā)生率，SXscore亦是低和中危冠心病患者接受PCI術(shù)后危險(xiǎn)分層的較好依據(jù)MACCE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

[1] Müller P, Rosenkranz S, Adam O,. Clinical trial updates and hotline sessions presented at the European Society of Cardiology Congress 2008[J]. Clin Res Cardiol, 2008, 97(12): 851-864.

[2] Serruys PW, Onuma Y, Garg S,. Assessment of the SYNTAX score in the Syntax study[J]. EuroIntervention, 2009, 5(1): 50-56.

[3] Garg S, Serruys PW, Silber S,. The prognostic utility of the SYNTAX score on 1-year outcomes after revascularization with zotarolimus-and everolimus- eluting stents: a substudy of the RESOLUTE All Comers Trial[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2011, 4(4): 432-441.

[4] Kim YH, Park DW, Kim WJ,. Validation of SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery) score for prediction of outcomes after unprotected left main coronary revascularization[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2010, 3(6): 612-623.

[5] Capodanno D, Capranzano P, Di Salvo ME,. Usefulness of SYNTAX score to select patients with left main coronary artery disease to be treated with coronary artery bypass graft[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2009, 2(8): 731-738.

[6] Ix JH, Mercado N, Shlipak MG,. Association of chronic kidney disease with clinical outcomes after coronary revascularization: the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS)[J]. Am Heart J, 2005, 149(3): 512-519.

[7] Feldman DN, Gade CL, Slotwiner AJ,. Comparison of outcomes of percutaneous coronary interventions in patients of three age groups (＜60, 60 to 80, and＞80 years) (from the New York State Angioplasty Registry)[J]. Am J Cardiol, 2006, 98(10): 1334-1339.

[8] Keelan PC, Johnston JM, Koru-Sengul T,Comparison of in-hospital and one-year outcomes in patients with left ventricular ejection fractions≤40%, 41% to 49%, and≥50% having percutaneous coronary revascularization[J]. Am J Cardiol, 2003, 91(10): 1168-1172.

[9] Shaw JA, Andrianopoulos N, Duffy S,. Renal impairment is an independent predictor of adverse events post coronary intervention in patients with and without drug-eluting stents[J]. Cardiovasc Revasc Med, 2008, 9(4): 218-223.

[10] Group SW. SYNTAX score calculator 2009. [EB/OL]. http: // www.syntaxscore. com. Accessed, 2010-07-21/2012-10-10.

[11] Wykrzykowska JJ, Garg S, Onuma Y,. Value of age, creatinine, and ejection fraction (ACEF score) in assessing risk in patients undergoing percutaneous coronary interventions in the ‘All-Comers’ LEADERS trial[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2011, 4(1): 47-56.

[12] Ma YC, Zuo L, Chen JH,. Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease[J]. J Am Soc Nephrol, 2006, 17(10): 2937-2944.

[13] Palmerini T, Genereux P, Caixeta A,. Prognostic value of the SYNTAX score in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: analysis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage StrategY) trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2011, 57(24): 2389-2397.

[14] Nashef S, Roques F, Michel P,. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE)[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 1999, 16(1): 9-13.

[15] Lawrence D, Valencia O, Smith E,. Parsonnet score is a good predictor of the duration of intensive care unit stay following cardiac surgery[J]. Heart, 2000, 83(4): 429-432.

[16] Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J]. Am J Cardiol, 1983, 51(3): 606.

[17] Garg S, Girasis C, Sarno G,. The SYNTAX score revisited: a reassessment of the SYNTAX score reproducibility[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2010, 75(6): 946-952.

（編輯: 胡曉暉）

Predictive value of SYNTAX score and clinical SYNTAX score for the risk of clinical events of coronary heart disease patients after percutaneous coronary intervention

LI Xiao-Qin1, LING Zhi-Yu2, YIN Yue-Hui2*

(1Depertment of Cardiology, Zhongshan Hospital of Chongqing, Chongqing 400013, China;2Department of Cardiology, Second Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400010, China)

To evaluate the predictive value of SYNTAX score (SXscore) and clinical SYNTAX score (CCS) in the primary endpoint events of coronary heart disease patients in 15 months after percutaneous coronary intervention (PCI).A total of 547 patients undergoing selective or emergency PCI in our department from June 2009 to June 2011 were enrolled in this study. SXscore and CCS were carried out to grade the severity and extension of stenosis. The major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE, including cardiac death, myocardial infarction, and revascularization and stroke from any cause), the secondary endpoint events (including target lesion failure, such as cardiac death and target-vessel driven myocardial infarction, and ischemia-driven target lesion revascularization), stent thrombosis, and hospitalization due to angina pectoris were observed during 15 months of follow-up by telephone or hospital visit.In the follow-up, the incidence of MACCE was 13.5%, 6.8% and 0.0%, respectively for those with high, medium and low scores in SXscore(＜0.0001). After multivariable adjustment, the SXscore (RR=1.101, 95%CI 1.070～1.134;＜0.0001) and CSS (RR=1.017, 95%CI 1.009～1.022;＜0.0001) were both identified as independent predictor of MACCE.Both SXscore and CSS are independent predictor of MACCE for coronary heart disease patients after PCI.

SYNTAX score; percutaneous coronary intervention; clinical SYNTAX score; clinical outcomes

R543.3+1

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00107

2012-12-10;

2013-03-07

殷躍輝, Tel: 023-63693766, E-mail: yinyuehui63@yahoo.com.cn