白 潔, 拓西平

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老年高血壓病患者認知功能與腦室周圍腦白質(zhì)疏松程度的關(guān)系

白 潔, 拓西平*

（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院老年病科, 上海 200433）

探討老年高血壓病患者認知功能與磁共振（MRI）顯示腦室周圍腦白質(zhì)疏松（LA）程度的關(guān)系。以90名年齡在60歲以上的上海地區(qū)離休干部為研究對象，根據(jù)患者血壓及認知功能的情況將其分為3組：正常血壓無認知功能障礙組（A組）、高血壓病無認知功能障礙組（B組）、高血壓病合并認知功能障礙組（C組），每組30例受試者。根據(jù)如下因素進行3組患者分別配對：年齡段、性別、民族、居住地、受教育年限、是否伴有2型糖尿病。對入選患者進行認知功能量表測定及頭顱MRI檢查，檢查后由兩名有經(jīng)驗的醫(yī)師獨立在工作站進行MRI讀片，對腦室周圍LA程度進行評分，并分析該評分與受試者血壓及認知功能障礙的關(guān)系。3組患者腦室旁LA評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（2＝-26.874，＜0.001）。進一步進行兩兩比較，A組與B組（2＝-10.506，＝0.033）、B組與C組（2＝-10.029，＝0.040）、A組與C組（2＝-25.112，＜0.001）兩組間LA評分差異均有統(tǒng)計學意義。LA評分在高血壓病合并認知功能障礙的患者中明顯增高。存在認知功能障礙的老年高血壓病患者常有LA影像學表現(xiàn)，可考慮將LA評分作為老年高血壓病患者認知功能障礙的早期臨床診斷依據(jù)之一。

認知障礙; 高血壓; 腦白質(zhì)疏松癥

我國高血壓病的患病率高，尤其老年人中高血壓病的患病率接近50%[1]。此類患者的血管內(nèi)皮容易受損而導致管腔縮小甚至閉塞。因此，高血壓病患者多存在腦部血流動力學的異常，加之高血壓病患者腦血流調(diào)節(jié)功能曲線右移，更易發(fā)生灌注不足，繼之發(fā)生的認知功能障礙在老年高血壓病患者中的發(fā)生率也較高[2]。

腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA）的概念由Hachinsk于1987年提出[3]，是指由多種不同病因引起的一組影像學表現(xiàn)的臨床綜合征。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）被廣泛應用，LA的診斷率逐步提高。有統(tǒng)計顯示，LA在老年人中的患病率達49.7%，且患病率隨年齡增長而逐漸增高[4]。腦白質(zhì)的血流供應需由皮質(zhì)血管經(jīng)兩次直角狀分支才能到達，吻合支少，且一個分支支配一個柱狀代謝單位，上述解剖特征使得腦白質(zhì)容易受血流影響而發(fā)生缺血[5]，因此我們推測老年高血壓病認知功能水平與LA嚴重程度之間可能存在相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以90名上海地區(qū)離休干部為研究對象。伴高血壓患者的納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）患者知情同意，并簽署知情同意書；（3）入選患者應已明確診斷為高血壓病。高血壓病診斷標準依據(jù)為《2009年中國高血壓防治指南》[6]：以非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日多次重復血壓測定所得的平均值為依據(jù)，收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓病。排除標準：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）患有腦血管意外，腦出血或腦梗死；（3）半年內(nèi)有嚴重創(chuàng)傷或做過重大手術(shù)；（4）惡性腫瘤，預期壽命＜2年者；（5）引起中樞神經(jīng)損傷的其他疾病史（如嚴重營養(yǎng)不良、嚴重感染、嚴重肝腎功能障礙、甲狀腺疾病、血液系統(tǒng)疾病、帕金森病、顱腦外傷、一氧化碳中毒、酒精依賴及精神藥物濫用、重型精神病等）；（6）導致LA的其他疾病，如多發(fā)性硬化癥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘與變性疾病，炎性、中毒性、腫瘤性、免疫性疾病等。

1.2 分組

根據(jù)受試者的血壓情況及認知功能將其分為3組：正常血壓無認知功能障礙組（A組，64～91歲），高血壓病無認知功能障礙組（B組，65～91歲），高血壓病合并認知功能障礙組（C組，64～92歲），每組30人。三組1∶1配對條件：（1）年齡相差不超過5歲，三組間年齡比較差異無統(tǒng)計學意義；（2）男女分別配對；（3）受教育年限分為＜1年，1～6年，＞6年，配對同一受教育時間段；（4）均選取居住在干休所中的老年人；（5）均選取漢族的老年人；（6）按照是否患有糖尿病進行配對。

1.3 資料采集及測試過程

選擇安靜少干擾的房間進行測試，對符合條件的老年人逐個進行問卷調(diào)查。調(diào)查者均為經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)務人員，可熟練使用測試工具進行調(diào)查。調(diào)查者在調(diào)查前對受試者進行健康體格檢查，向受試者說明調(diào)查及測試的目的、意義和注意事項，簽署知情同意書，待其情緒放松后采用交談和觀察方式進行資料采集及認知功能量表測試。

1.4 相關(guān)測試量表及評分標準

選擇了三個目前國際公認的測試認知功能較好的量表的中文北京版[7]。簡易認知功能量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）：MMSE根據(jù)受教育年限的區(qū)別有不同的分值，其＜1年，1～6年，＞6年的分界線分別為20，23，27分。蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）：如受教育年限≤12年，則加1分，MoCA分界值＜27分。日常生活能力量表（Activity of Daily Living，ADL），ADL分界值：總分量低于26分，為日常生活能力完全正常；大于26分為日常生活能力有不同程度的下降。認知功能障礙的診斷標準：有認知功能障礙的主訴或有知情人提供的臨床顯著的認知功能障礙，癥狀持續(xù)≥6個月，因認知功能障礙（MMSE、MoCA達到異常值診斷標準）改變明顯干擾了被訪者的職業(yè)和社交活動，社會適應能力受損（認知功能障礙所導致的ADL達到異常值診斷標準）。通過MMSE、MoCA量表對受試者時間定向力、地點定向力、即刻記憶、延遲回憶、物品命名、復述、語言理解、閱讀、書寫、視空間功能、執(zhí)行功能、注意力和計算力等各方面的認知功能進行測定。通過ADL量表評定受試者的日常生活能力。

1.5 頭顱MRI檢查及LA程度的評定

1.5.1 頭顱MRI掃描 采用3.0T HDXHDX GE MR掃描儀行顱腦常規(guī)MRI掃描，自回旋波序列軸位T1加權(quán)像（T1 weighted imaging，T1WI）平掃軸位：重復時間（TR）/回波時間（TE）＝2100/24ms，窗寬726，窗位302，采集次數(shù)2次，矩陣384×192，視野240mm×240mm?？焖僮曰匦ㄐ蛄休S位T2加權(quán)像（T2 weighted imaging，T2WI）：TR/TE＝3100/110ms，窗寬790，窗位308，采集次數(shù)2次，矩陣320×256，視野240mm×240mm。掃描層厚均為5mm，層距為0.5mm，軸位以下眶耳線為基線，共20層；冠狀位以垂直聽眥線為基線，共12層。

1.5.2 MRI檢查腦室周圍LA評分 由兩名有經(jīng)驗的放射學醫(yī)師獨立在工作站進行頭顱MRI讀片，對腦室周圍LA進行評分，并記錄各自所得結(jié)果。具體方法：參照Aharon-Ptretz等[8]提出的LA評估方法，LA測量使用軸位T2WI，定義為T2WI上腦室周圍，邊緣不規(guī)則，與腦室邊緣不連的高信號影，T1WI上信號強度不低或略低，對側(cè)腦室前角、后角，側(cè)腦室周圍及放射冠行分區(qū)評分。具體評分標準：（1）LA-0（0分）：側(cè)腦室前角、后角，側(cè)腦室周圍及放射冠均未見低密度區(qū)域；（2）LA-1（1分）：側(cè)腦室前角或后角可見低密度區(qū)；（3）LA-2（2分）：側(cè)腦室前角和后角均可見低密度區(qū)；（4）LA-3（3分）：沿側(cè)腦室周圍可見連續(xù)的低密度區(qū)；（5）LA-4（4分）：側(cè)腦室周圍、半卵圓區(qū)及放射冠可見低密度區(qū)。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 3組間量表得分比較

3組受試者MMSE得分、MMSE中的畫鐘測試（clock drawing test，CDT）得分、MoCA得分和ADL得分均不符合正態(tài)分布，故使用四分位數(shù)描述，采用非參數(shù)檢驗統(tǒng)計，3組間比較，MMSE、MoCA得分之間差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。A組、B組得分優(yōu)于C組。CDT、ADL得分之間差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），各組得分及比較詳見表1。

2.2 量表得分兩兩組間比較

在3組比較有差異的基礎上進一步進行MMSE得分、MoCA得分兩兩組間比較，因數(shù)據(jù)均呈非正態(tài)分布，故仍采用非參數(shù)檢驗進行兩兩比較：A組與B組MMSE、MoCA得分間比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；A組和B組得分結(jié)果均優(yōu)于C組（＜0.001；表2）。

2.3 3組間LA評分比較

A組與B組（2＝-10.506，＝0.033），B組與C組（2＝-10.029，＝0.040)，A組與C組（2＝-25.112，＜0.001）LA評分差異均有統(tǒng)計學意義；A組LA程度最輕，C組LA程度最重（表3）。

3 討 論

本研究對入選的老年高血壓病患者進行了記憶類和非記憶類認知功能測定。在記憶類認知功能方面，主要測試了時間定向力、地點定向力、即刻記憶、延遲回憶、復述能力；在非記憶類認知功能方面，主要測試了物品命名、語言理解、閱讀、書寫、視空間功能、執(zhí)行功能、注意力和計算力等各方面的認知功能。調(diào)查結(jié)果顯示：高血壓病合并認知功能障礙組與其他兩組相比，存在認知功能下降，MMSE、MoCA量表總評分差異明顯，但CDT與ADL等量表總評分均未見明顯差異。分析該結(jié)果的可能原因：高血壓病對大腦的認知功能存在一定影響，只是這種影響較為隱漸，損害程度相對較輕，對日常生活能力多未造成嚴重影響。高血壓病對認知功能各個方面的損害并不平衡，比如與日常生活能力關(guān)系較密切的常識、思維流暢和言語交流能力等方面的認知功能保持相對完整，這是高血壓對老年人認知功能造成影響易被忽視的又一個因素。高血壓狀態(tài)對腦組織的損害是一個緩慢的過程，伴隨著內(nèi)皮功能紊亂、氧化性應激、動脈粥樣硬化等逐步進展的病理過程，最終可能導致腦出血、腦梗死及高血壓腦病等腦組織損傷的發(fā)生，造成短暫性或永久性神經(jīng)功能缺損。

LA可見于各年齡段神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者[9]，也可見于正常老年人。LA在MRI上表現(xiàn)為加權(quán)成像和液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復脈沖序列的高信號灶[10]。根據(jù)LA的發(fā)生部位可分為近皮質(zhì)LA[11]、深部LA和腦室旁LA三類，本研究選擇以腦室旁腦白質(zhì)為研究對象，因為腦室旁腦白質(zhì)為腦室外3～13mm的腦白質(zhì)區(qū)域，血供來自離腦室動脈，該部位處于向腦室動脈和離腦室動脈交界區(qū)，易受血流動力學改變的影響[12]，與動脈粥樣硬化的相關(guān)性更密切。

表1 3組間認知功能及日常生活能力比較

Group A: normtension and normal cognitive function group; Group B: hypertension and normal cognitive function group; Group C: hypertension and cognitive function impairment group; MMSE: Mini-Mental State Examination; MoCA: Montreal Cognitive Assessment; CDT: clock drawing test; ADL: Activity of Daily Living; M: median; Q1: first quartile; Q3: third quartile

表2 兩組間認知功能及日常生活能力比較

Group A: normtension and normal cognitive function group; Group B: hypertension and normal cognitive function group; Group C: hypertension and cognitive function impairment group; MMSE: Mini-Mental State Examination; MoCA: Montreal Cognitive Assessment

表3 各組LA分級結(jié)果比較

Group A: normtension and normal cognitive function group; Group B: hypertension and normal cognitive function group; Group C: hypertension and cognitive function impairment group; LA: leukoaraiosis

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正常血壓無認知功能障礙組、高血壓病無認知功能障礙組、高血壓病有認知功能障礙組三組比較，LA分級逐步加重，各組間比較差異均有統(tǒng)計學意義。分析可能原因：高血壓病是LA的主要危險因素之一，目前研究發(fā)現(xiàn)LA與腦缺血性改變關(guān)系密切[13]。腦缺血性改變的病因主要包括灌注不足和小血管病變[14]，小動脈硬化可致缺血性損傷，老年高血壓病患者長期處于高血壓狀態(tài)可引起腦實質(zhì)內(nèi)動脈管壁結(jié)構(gòu)改變[15]，腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙而產(chǎn)生上述兩種變化導致LA[16]。

本研究還發(fā)現(xiàn)三組受試者LA分級比較，高血壓病伴認知障礙者LA程度最嚴重，高血壓病無認知障礙者嚴重程度次之，正常血壓無認知障礙者LA程度最輕。分析其可能原因：LA與長期高血壓狀態(tài)導致低灌注和腦血流紊亂，以及后期出現(xiàn)的慢性腦缺血有關(guān)[17]。這與國外相關(guān)研究結(jié)果一致，在65歲以上人群中，LA的患病率可達27%～60%[18]；在阿爾茨海默病和血管性癡呆患者中，LA的患病率則高達90%以上[17]。其可能機制為：（1）高血壓病可致顱內(nèi)小動脈和深穿支動脈壁增厚和玻璃樣變性，這種改變逐步發(fā)展可導致深部腦白質(zhì)的血液循環(huán)障礙，引起缺血缺氧性脫髓鞘改變[19]；（2）已有動物實驗證實，高血壓病能引起血管通透性及血腦屏障的改變而致輕度腦水腫，亞急性或慢性的腦水腫能導致脫髓鞘改變，這可能是因為血壓影響腦白質(zhì)中的長穿動脈，發(fā)生動脈玻璃樣變硬化，反復出現(xiàn)短暫性腦血流量減少。老化大腦的LA可引起不同程度的認知功能障礙，不同部位的LA可能導致不同認知域功能下降，但同時又具有不確定性。

綜上所述，本研究結(jié)果說明LA是老年高血壓病合并認知功能障礙人群最常見的頭顱MRI影像學表現(xiàn)之一，但本研究未能在橫向研究的同時進行縱向研究，今后如能在現(xiàn)有研究的基礎上進一步進行縱向調(diào)查或臨床和病理對照研究等，則可為臨床診療提供更多更為可靠的資料和數(shù)據(jù)。

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（編輯: 張青山）

Relationship of cognitive function with severity of periventricular leukoaraiosis in elderly patients with hypertension

BAI Jie, TUO Xi-Ping*

(Department of Geriatrics, Affiliated Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

To investigate the relationship of cognitive function and the severity of periventricular leukoaraiosis (LA) by magnetic resonance imaging (MRI) in the elderly suffering from hypertension.A total of 90 veteran cadres (≥60 years old) living in Shanghai city were subjected in this study, and were equally divided into 3 groups: Group A (normotension and normal cognitive function), Group B (hypertension and normal cognitive function), and group C(hypertension and impaired cognitive function). All subjects in the 3 groups were matched one to one, according to the following factors: age, gender, nationality, place of residence, years of education, and with type2 diabetes or not. All subjects were assessed by the questionnaires of Mini-Mental State Examination (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA) and Activity of Daily Living (ADL) for the prevalence rate of cognitive function impairment. Head MRI were operated in these patients, and 2 experienced physicians scored the periventricular white matter lesion in separated workstations independently. The correlation of the LA scores was analyzed with hypertension and cognitive function impairment.There were significant differences in the periventricular LA score among the 3 groups (＝-26.874,＜0.001). Pairwise comparison showed that significant differences were also found in the score between 2 of these groups, that is, between Group A and Group B (＝-10.506,＝0.033), Group B and Group C(＝-10.029,＝0.040), and Group A and Group C (＝-25.112,＜0.001). LA scores were increased significantly in the elderly with hypertension and cognitive impairment.The elderly patients with hypertension and cognitive impairment usually are manifested as LA in MRI. LA score might be considered as one of early diagnostic indications of hypertensive patients with cognitive dysfunction.

cognition disorders; hypertension; leukoaraiosis

R592; R741

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00165

2013?05?08;

2013?06?14

拓西平 , E-mail: xptuo_01@126.com