劉紅濤, 曹雪濱, 王俊嶺, 黃 雄, 張 剛

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急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后心力衰竭高危因素分析

劉紅濤, 曹雪濱*, 王俊嶺, 黃 雄, 張 剛

（解放軍第252醫(yī)院心內(nèi)科, 保定 071000）

探討急性冠脈綜合征（ACS）患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后發(fā)生心力衰竭的高危因素。連續(xù)選取解放軍第252醫(yī)院2009年1月至2012年12月因ACS行PCI治療的患者520例，根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生心力衰竭分為心力衰竭組（＝67）和對照組（＝453），分別統(tǒng)計患者合并高血壓、糖尿病病史、吸煙史、陳舊性心肌梗死史、既往心力衰竭病史，分析患者冠狀動脈造影影像結(jié)果、手術(shù)操作時間、對比劑用量及住院期間血糖、血脂、血常規(guī)等血液檢查指標(biāo)。67例患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭。與對照組比較，心力衰竭組住院時間明顯延長、死亡率明顯升高（＜0.05）。此外，心力衰竭組手術(shù)操作時間明顯較長、對比劑用量明顯增多、合并糖尿病比例明顯升高、累及前降支病變比例明顯增多、不穩(wěn)定型心絞痛比例明顯減少、心肌梗死比例明顯增加（＜0.05）。血液檢查指標(biāo)分析顯示，心力衰竭組低密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿酸、白細(xì)胞水平明顯高于對照組（＜0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，年齡、前降支病變、白細(xì)胞計數(shù)、尿酸是ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的高危因素。前降支病變合并入院白細(xì)胞計數(shù)、尿酸水平明顯升高的老年患者為PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的高?；颊?。

急性冠狀動脈綜合征; 心力衰竭; 危險因素

心力衰竭是院內(nèi)死亡、住院時間延長及再入院率增加的獨立危險因素[1]。急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者發(fā)生心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)、神經(jīng)體液因素共同作用的結(jié)果。其中，心肌細(xì)胞的丟失是導(dǎo)致收縮功能障礙的重要原因之一；即使沒有顯著的心肌細(xì)胞壞死，嚴(yán)重缺血導(dǎo)致一過性的心肌頓抑同樣會致左室收縮和舒張功能障礙，引發(fā)急性心力衰竭。及時的再灌注治療可最大程度減少心肌細(xì)胞的丟失，促進頓抑心肌功能恢復(fù)，降低心力衰竭的發(fā)生。但仍有部分患者再灌注治療后發(fā)生心力衰竭，此類患者預(yù)后差、死亡率高。本研究對ACS患者行急診冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后發(fā)生心力衰竭的發(fā)生率及相關(guān)危險因素進行了分析，以期對高?；颊咴缙诟深A(yù)，進一步降低ACS患者死亡率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2009年1月至2012年12月在解放軍第252醫(yī)院診斷為ACS并行急診PCI治療的患者520例，其中男性408例，女性112例。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）患者427例，非ST段抬高型心肌梗死（non ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者46例，不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）患者47例。UAP診斷按照美國心臟病學(xué)學(xué)院/美國心臟學(xué)會（The American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）制訂的標(biāo)準(zhǔn)，為入院前48h內(nèi)有典型心絞痛發(fā)作，伴或不伴有心電圖ST-T波改變 （ST段下移≥0.05mV，短暫的ST段升高或T波倒置），無心肌壞死的心肌酶譜改變。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為劇烈胸痛持續(xù)30min以上，有心電圖、心肌酶學(xué)的動態(tài)變化，根據(jù)心電圖分為STEMI和NSTEMI。心力衰竭判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)突發(fā)胸悶、呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙側(cè)肺部可聞及濕啰音，胸部X線片可見間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫，癥狀雖不明顯但B型鈉尿肽（B type natriuretic peptide，BNP）檢查結(jié)果明顯升高者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非冠心病所致AMI；未行急診PCI治療患者；入院時已患嚴(yán)重心功能衰竭，擇期行PCI治療的患者；合并嚴(yán)重肺部感染、肝腎功能不全者；資料不全影響統(tǒng)計分析者。

1.2 方法

入院患者均按ACS常規(guī)處理，治療包括雙聯(lián)抗血小板、抗凝、擴冠、控制血壓、控制血糖、調(diào)脂等。所有患者均行急診冠狀動脈造影檢查并成功進行PCI治療。分別統(tǒng)計患者合并高血壓、糖尿病病史、吸煙史、陳舊性心肌梗死史、既往心力衰竭病史，分析患者冠狀動脈造影影像結(jié)果、手術(shù)操作時間、對比劑用量及住院期間血糖、血脂、血常規(guī)等血液檢查指標(biāo)。根據(jù)患者術(shù)后24h是否發(fā)生心力衰竭分為心力衰竭組和對照組（表1）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床特征比較

共納入ACS患者520例，其中男性408例（78.46%），女性112例（21.54%）。STEMI患者427例（82.12%），NSTEMI患者46例（8.85%），UAP痛患者47例（9.03%）。67例（12.88%）患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭。與對照組比較，心力衰竭組住院時間明顯延長、死亡率明顯增高（＜0.05）；心力衰竭組的手術(shù)操作時間明顯較長、對比劑用量明顯增多、合并糖尿病比例明顯升高、累及前降支病變比例明顯增多、UAP比例明顯減少、心肌梗死比例明顯增加（＜0.05）。血液檢查指標(biāo)分析顯示，心力衰竭組低密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿酸水平明顯高于對照組（＜0.05；表1）。

2.2 PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的獨立危險因素分析

單因素分析提示，心力衰竭組年齡較大，全部為心肌梗死，合并糖尿病、累及前降支病變者更多，手術(shù)操作時間及對比劑用量較多，白細(xì)胞計數(shù)、血糖、肌酐和尿酸水平明顯較高。將上述單變量分析有統(tǒng)計學(xué)差異的因素帶入logistic回歸方程最終顯示：年齡、前降支病變、白細(xì)胞計數(shù)、尿酸水平是PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的獨立危險因素（表2）。

3 討 論

已有多項研究表明，心力衰竭是PCI術(shù)后不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素[2,3]，ACS患者因心肌細(xì)胞的丟失或嚴(yán)重缺血導(dǎo)致一過性的心肌頓抑造成左室收縮和舒張功能障礙，更易出現(xiàn)心力衰竭，而積極再灌注治療可明顯降低心力衰竭的發(fā)生率[4]。但仍有部分患者經(jīng)積極再灌注治療后發(fā)生心力衰竭，此類患者預(yù)后差、死亡率高。我們的研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者術(shù)后心力衰竭發(fā)病率為12.88%，較未積極再灌注治療明顯降低，但高于Rabeea等[4]研究的發(fā)病率，國內(nèi)未見相關(guān)報道，我們的研究是小樣本，僅反映單中心局部的自然臨床狀況。究其原因可能與患者發(fā)病-再灌注時間、術(shù)者操作水平及操作時間有一定關(guān)系。

表1 單因素分析PCI術(shù)后心力衰竭高危因素

PCI: percutaneous coronary intervention. Compared with control group,*＜0.05

國內(nèi)外研究表明，ACS發(fā)生心力衰竭患者年齡較大，女性較多，既往心肌梗死及心力衰竭比例增高，本次心肌梗死比例高，入院時白細(xì)胞計數(shù)及血肌酐升高[5?7]。本研究單因素相關(guān)分析與相關(guān)研究基本一致，進一步行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭獨立危險因素為年齡、前降支病變、白細(xì)胞計數(shù)、尿酸水平。

年齡及前壁心肌梗死是影響ACS患者預(yù)后的兩個最重要指標(biāo)。高齡是許多疾病的危險因素，老年ACS患者常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，發(fā)病癥狀及心電圖表現(xiàn)不典型造成診斷延誤、冠狀動脈病變嚴(yán)重且彌漫，梗死面積大、手術(shù)時間長、反復(fù)造影加重心肌缺血、造影劑用量大造成血容量增加等因素均增加了心力衰竭的發(fā)病率。前降支為左室前壁最重要的供應(yīng)血管，前降支閉塞可致左室前壁心肌細(xì)胞大量急劇缺血、壞死導(dǎo)致心功能急劇下降，劇烈胸痛、焦慮可進一步引發(fā)神經(jīng)-內(nèi)分泌激素（如腎素-血管緊張素系統(tǒng)）的迅速、高水平激活，導(dǎo)致外周血管收縮，水鈉潴留，增加心肌細(xì)胞前后負(fù)荷和耗氧量，誘發(fā)更多心肌細(xì)胞發(fā)生缺血、壞死及心室重構(gòu)，引發(fā)心力衰竭。

Kyne等[8]進行的研究顯示，發(fā)病12h內(nèi)外周血白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比的增加是AMI后前4天發(fā)生心力衰竭的獨立預(yù)測因子。Maekawa等[9]發(fā)現(xiàn)，AMI后外周血單核細(xì)胞的峰值與左室舒張末期的容積呈正相關(guān)，其峰值＞900/mm3是泵衰竭、室壁瘤和慢性期心臟不良事件發(fā)生的獨立預(yù)測因子。國內(nèi)尹力等[10]研究發(fā)現(xiàn)，AMI后6h內(nèi)的外周血白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞計數(shù)與住院期心力衰竭的發(fā)生呈正相關(guān)，白細(xì)胞＞11.0×109/L及嗜中性粒細(xì)胞計數(shù)＞12.0×109/L是心力衰竭發(fā)生的獨立預(yù)測因素，但嗜中性粒細(xì)胞比例與心力衰竭之間無相關(guān)性。我們的研究亦顯示患者入院即刻白細(xì)胞計數(shù)與PCI術(shù)后心力衰竭發(fā)生率獨立相關(guān)。

尿酸是動脈硬化的獨立危險因素，還是僅僅是其他心血管危險因素的一個簡潔標(biāo)志物，目前不是十分明確。多項前瞻性隊列研究顯示高尿酸血癥可能是冠心病和其他心腦血管疾病發(fā)病和不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素[11,12]。過多的尿酸可促進氧自由基形成[13]和低密度脂蛋白氧化[14]。尿酸促進血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、心臟成纖維細(xì)胞等產(chǎn)生活性氧[14]，造成內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。尿酸也有抗氧化、阻止冠心病進展的作用。Hayden等[15]認(rèn)為尿酸存在抗氧化向促氧化功能轉(zhuǎn)化的節(jié)點，局部微環(huán)境的改變，特別是銅、鐵等高價金屬離子的作用，可使尿酸由抗氧化劑轉(zhuǎn)變?yōu)榇傺趸瘎Ｒ灿醒芯勘砻髂蛩岬目寡趸c促氧化轉(zhuǎn)變可能與周圍環(huán)境有關(guān)，如：時間（疾病的早期或晚期）、pH值、周圍氧化環(huán)境、氧化劑底物的供給和持續(xù)時間。在ACS患者中尿酸的作用機制仍需進一步研究，本研究提示尿酸可能促進氧化，從而造成更多心肌細(xì)胞損傷，加重心力衰竭。但由于本研究樣本量較小，仍需進一步研究。

表2 Logistic回歸分析PCI術(shù)后心力衰竭的危險因素

PCI: percutaneous coronary intervention; B: regression coefficient; SE: standard error; OR: odds ratio; CI: credibility intervals

筆者認(rèn)為白細(xì)胞計數(shù)及尿酸水平可在一定程度上反映發(fā)生ACS時機體炎癥、氧化及應(yīng)激反應(yīng)的水平，反映心肌受損嚴(yán)重程度，因而可在一定程度上提示ACS的預(yù)后，當(dāng)前國內(nèi)外未見相關(guān)報道。

對比劑相對于機體是高滲溶液，進入人體后可擴充血容量，增加心臟負(fù)荷，反復(fù)的冠狀動脈內(nèi)推注對比劑也在一定程度上加重心肌缺血。ACS患者因心肌細(xì)胞的丟失或嚴(yán)重缺血導(dǎo)致一過性的心肌頓抑造成左室收縮和舒張功能障礙時，增加的血容量可進一步加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。本研究中心力衰竭組與對照組對比劑用量存在明顯差別，但多因素相關(guān)分析對比劑用量未顯示是心力衰竭的獨立危險因素。這可能與樣本量較小有關(guān)，應(yīng)繼續(xù)搜集樣本進行觀察。

總之，前降支病變合并入院白細(xì)胞計數(shù)、尿酸水平明顯升高的老年患者應(yīng)積極預(yù)防PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭，術(shù)中應(yīng)盡量減少對比劑用量，縮短手術(shù)時間。

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（編輯: 張青山）

Risk factors of heart failure in patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention

LIU Hong-Tao, CAO Xue-Bin*, WANG Jun-Ling, HUANG Xiong, ZHANG Gang

(Department of Cardiology, Chinese PLA No. 252 Hospital, Baoding 071000, China)

To investigate the risk factors of heart failure in patients with acute coronary syndrome (ACS) after percutaneous coronary intervention (PCI).A total of 520 patients undergoing PCI due to ACS in our hospital from 2009 to 2012 were enrolled in this study. Then they were divided into heart failure group (＝67) and control group (＝453) according to the emergence of heart failure after PCI. Their clinical data were collected and retrospectively analyzed. The numbers of patients with histories of hypertension, diabetes, smoking, old myocardial infarction or prior history of heart failure were calculated. Their coronary angiography images, operation time, amount of contrast agent, and the levels of blood glucose, blood lipids, and other blood test indicators during hospitalization were analyzed between the 2 groups.Sixty-seven patients had heart failure after PCI. Compared to control group, they suffered a longer hospitalization and significantly higher mortality (＜0.05). What’s more, the heart failure group had longer operation time, larger amount of contrast agent, higher ratio of diabetes, more lesions in anterior descending artery, less incidence of unstable angina pectoris, and higher incidence of myocardial infarction than the control group (＜0.05). Blood test showed that the levels of low-density lipoprotein cholesterol, creatinine and uric acid, and the white cell count were significantly higher in the heart failure group than in the control group (＜0.05). Linear logistic regression analysis showed that age, left anterior descending artery lesion, white blood cell count, uric acid level were the high risk factors of heart failure after PCI.Elderly patients with anterior descending artery lesions combined with higher white blood cell count and uric acid level are in higher risk of heart failure after PCI.

acute coronary syndrome; heart failure; risk factors

R542.2

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00166

2013?07?16;

2013?08?21

曹雪濱, E-mail: caoxb252@163.com