孫學東

妊娠期糖尿病的診斷

病史采集有糖尿病家族史、患糖尿病史，特別是曾有不明原因的死胎、死產(chǎn)、巨大兒、畸形兒、新生兒死亡等分娩史。

臨床表現(xiàn)妊娠期有“三多”癥狀，即多飲、多食、多尿，或反復發(fā)作的陰部念珠菌感染；孕婦體重大于90千克；本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者，應警惕糖尿病。

實驗室檢查糖篩查應在妊娠24～28周進行，將50克葡萄糖粉溶于200毫升溫開水中，5分鐘內(nèi)服完，從開始服糖水時計時，1小時后抽靜脈血測血糖值，若≥7.8毫摩爾/升，為50克葡萄糖篩查陽性，應進一步做口服糖耐量試驗。禁食12小時后口服葡萄糖75克，測定服糖前和服糖后1、2、3小時，共四個時間點的血糖水平。正常值為5.6、10.5、9.2、8.0毫摩爾/升。若其中任何兩個點水平超過正常值，即可診斷為妊娠期糖尿?。蝗魞H一個時間點高于正常值，診斷為糖耐量受損。

糖尿病對妊娠的影響

對孕婦的不利影響糖尿病患者易并發(fā)妊高征（舊稱妊娠中毒癥），子癇、胎盤早剝、腦血管意外發(fā)生率也增高。由于糖尿病患者白細胞有多種功能缺陷，糖尿病孕婦極易在妊娠期及分娩期發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)感染，甚至發(fā)展為敗血癥。此外，糖尿病孕婦羊水過多的發(fā)病率較非糖尿病孕婦增加10倍，羊水過多使胎膜早破及早產(chǎn)發(fā)病率增高，常導致胎兒性難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷，同時由于胰島素缺乏，葡萄糖利用不足，使子宮收縮乏力，常發(fā)生產(chǎn)程延長及某些胎兒緊急情況。經(jīng)陰道分娩者產(chǎn)后易出血。

對胎兒及新生兒的不利影響糖尿病孕婦巨大胎兒發(fā)生率高達25%～42%，畸形胎兒發(fā)生率為6%～8%，為正常孕婦的3倍。此外，糖尿病常伴有嚴重血管病變或產(chǎn)科并發(fā)癥，影響胎盤血供，引起死胎、死產(chǎn)。新生兒由于母體血糖供應中斷而發(fā)生反應性低血糖；由于肺泡表面活性物質(zhì)不足而發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征，增加新生兒死亡率。

隨妊娠進展，孕婦的空腹血糖開始下降，使體內(nèi)脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸，容易發(fā)生酮癥酸中毒；產(chǎn)時宮縮，大量消耗糖原及產(chǎn)婦進食減少，容易產(chǎn)生宮縮無力，甚至發(fā)展為酮癥酸中毒。產(chǎn)后全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復到非妊娠期水平，若不及時調(diào)整胰島素用量，極易發(fā)生低血糖癥。

防治措施

1.有嚴重的心血管病史、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜炎的婦女不宜妊娠，若已妊娠應及早人工終止。

2.器質(zhì)性病變較輕或病情控制較好者，可繼續(xù)妊娠。但應加強產(chǎn)前檢查與胎兒監(jiān)護，使空腹血糖控制在5.6毫摩爾/升。

3.飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)。每日熱量為150大卡/公斤體重，碳水化合物40%～50%，蛋白質(zhì)12%～20%，脂肪30%～35%，并補充維生素、礦物質(zhì)如鈣及鐵劑等，適當限制食鹽攝入。

4.運動鍛煉可以減輕妊娠糖尿病患者的病情，與飲食調(diào)理結(jié)合，具有協(xié)同作用。運動項目可根據(jù)身體狀況，選擇適合自己的有氧健身運動。妊娠中晚期以步行鍛煉最穩(wěn)妥，每天堅持30～50分鐘的活動與散步。

5.藥物治療可采用短效和中效胰島素聯(lián)合應用，分別于早餐前及晚餐前各1次皮下注射，劑量應根據(jù)血糖值水平由產(chǎn)科及內(nèi)分泌科醫(yī)生確定。胰島素不僅能夠有效控制血糖，還可預防巨大胎兒的發(fā)生。治療時應注意防止低血糖或酮癥酸中毒。

6.加強對胎兒監(jiān)護，包括胎兒生長發(fā)育情況、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功能等監(jiān)測，預防胎死宮內(nèi)。

7.無須使用胰島素的妊娠期糖尿病患者，可以維持到預產(chǎn)期；需要使用胰島素的妊娠期糖尿病患者，可以考慮提前引產(chǎn)。

8.產(chǎn)后要注意新生兒血糖監(jiān)測，特別是出生后的48～72小時內(nèi)，做好新生兒低血糖的防治。同時要加強產(chǎn)后隨訪，對可能發(fā)展成為2型糖尿病的高危患者，盡早制定飲食與運動計劃，預防其轉(zhuǎn)變成2型糖尿病。