高琳等

年輕的面部特征包括：皮膚光滑、無皺紋、無色素脫失等，以及面部中線容積足夠無下垂、各個解剖單元呈現(xiàn)年輕化特征，其中飽滿、界限清晰，形態(tài)美的唇部有著重要的美學意義。符合美學標準的年輕化唇部應具有以下特征：正面觀左右對稱，口角微上翹，位于通過瞳孔的垂線上，唇緣線條流暢，邊界清晰，唇峰上對人中嵴，唇谷上接人中凹，人中凹陷明顯，唇紅紅潤，唇珠微前突，頦唇溝深度適中，上唇稍厚于下唇，側面觀上唇微翹，覆蓋部分下唇[1]。老化時，真皮、骨、脂肪墊容積減少或重新排列致面部下垂，唇部及其周邊解剖單元的改變：鼻唇溝和牙尖窩的骨和真皮組織萎縮，導致鼻至上唇距離被拉長；下頜骨和牙齒的萎縮，致下唇至頦尖的距離被縮短，頦部前移，呈現(xiàn)明顯“缺齒”外觀；唇部因容積流失，致可見的紅唇縮小，雙唇變薄，突出度、人中嵴、唇弓變平、唇珠不顯而失去了原有形態(tài)，周圍皮膚萎縮形成細紋，甚至深的皺襞；光老化和口輪匝肌長年累月地收縮運動造成口周細紋，即“口紅線”，這些變化形成下面部衰老的特征。

在進行下面部和唇年輕化時，所有上述因素都應被評估和糾正，而唇部填充和塑形對面部年輕化起著至關重要的作用。如果想得到最佳校正，就需要綜合性治療方法。唇部年輕化和美容的方法分為注射和整形手術兩方面，本文僅闡述采用注射透明質酸（hyaluronic acid，HA）的技術豐唇、重塑和年輕化的方法及常用注射材料的進展。

1 注射填充方法

HA注射填充的治療效果與注射技術密切相關，所以正確的注射填充方法和嫻熟的注射技術是保障注射效果和減少注射副反應的前提。豐唇常選擇干濕唇交界處為注射進針處，該區(qū)的重要意義在于豐唇時運用適當?shù)淖⑸浼夹g，可以使內側的唇翻轉出來，增加紅唇顯露比例，從而使唇部更加豐滿，保持下唇稍厚于上唇。如果只進行紅唇注射，反而會使唇內翻而減少紅唇顯露。更糟的是，單獨進行紅唇的過度矯正而不進行唇體部的增容會形成側面觀時唇被拉長、變平的“鴨唇”樣外撅的外觀。這種情況對于上唇皮膚萎縮或者人中嵴不明顯者更常見。因此，我們在豐唇時，除了填充唇組織本身，還應適當?shù)刈⑸渲苓吔馄蕟卧?，而使唇部輪廓清晰，厚度增加、上唇至鼻的距離縮小。然而，單純增容并不是年輕化的全部。自然而年輕的唇部應呈現(xiàn)起伏的曲線和唇珠等幾個突起 。填充時應當突出相應的部位，保持這些解剖結構。注射過量反而會矯枉過正，造成解剖標志消失，形成一個沒有魅力的“香腸”唇，看出人工痕跡。因此，準確的劑量判斷和恰當?shù)牟课唤o藥是塑形成功的關鍵。注射進針時，將針斜面向上、并使針頭輕度彎曲以便于材料注射到淺面，用更少的注射材料也能讓唇部更加突出。理想豐唇術的增容層次是皮下肌肉層中潛在的腔隙中，填充材料注射在這一層次后，填充劑會沿界線分布，而不會形成結節(jié)，需要的針眼數(shù)也較少。注射后即刻按摩可使效果平整。在唇兩側的口角處進行適當?shù)奶畛?，可以幫助口角上提。如果在其上方和兩側均進行填充，還會起到支撐和“托舉”口角的作用，進而改善木偶紋。在降口角肌部位注射神經毒素，會使口角提升更加明顯。如果需要，還可以同時進行頦前的注射[2]。

對于年長者、光老化顯著者、吸煙者、常吹口哨者以及經常用唇的職業(yè)，如：音樂家等，容易在口周出現(xiàn)呈放射狀分布的“口紅線”，當整個唇體增容后，“口紅線”也會隨之被拉長。所以必須對這種紋路進行治療，而使唇部得到整體改善。治療時填充的層次應該是真皮層內，聯(lián)合使用小劑量的神經毒素可顯著地改善效果和延長填充劑的持續(xù)時間[2]。需格外注意注射和填充的對稱性，以達到良好的治療效果。此外，對于以說話為主要職業(yè)的人群（廣播電視人員、歌手、音樂家），有時候可省略細紋填充這一步。注射時要注意動作輕柔，避開血管，以減少損傷。有研究表明，損傷后的炎癥反應會加速透明質酸的降解，縮短治療效果的維持時間[3]。作為暫時性的皮膚填充劑，透明質酸常常需要重復注射，而重復的注射劑量要比上一次的少，隨著時間的延長，重復注射的間隔也逐漸延長[4]。由Jean Carruthers醫(yī)生提出的“向前推進”技術可有效減少組織損傷和瘀青的發(fā)生，其原理是進針注射，靠填充劑把小血管擠開針的前進路徑[5]。Mary Lupo的方法是用鈍針通過針斜面的邊緣注入，可進一步減少組織撕裂和損傷。最終地，慢而少量的注射是減少瘀青的途徑[6]。紅唇充填適合選擇線狀注射法，粘膜充填可在多個平面深層注射。

2 注射填充材料

自從1981年牛膠原蛋白產品希德（Zyderm）上市以來，豐唇及充填皺紋微創(chuàng)手術新技術得到了快速發(fā)展，隨著注射填充技術和生物材料技術的進步又帶動了皮膚軟組織填充劑產業(yè)的發(fā)展。曾經使用過的軟組織填充材料有聚甲基丙烯酸甲酯 、膨體聚四氟乙烯、聚丙烯酰胺水凝膠、自體顆粒脂肪、膠原蛋白（Collagen）、透明質酸（HA）、自體成纖維細胞（Isolagen）、液態(tài)硅膠等。目前全世界范圍內批準的填充劑達60多種，國內具有有效批準文號的有6種，大部分為膠原蛋白（Collagen）、透明質酸（HA）。理想的注射性填充材料必須具備以下條件：①安全并有良好的組織相容性；②無過敏反應、非致熱源；③不致癌、不致畸；④不引起炎癥或異物反應；⑤無微生物、病毒或其他病原體存在；⑥療效可靠、持久。透明質酸和膠原具有以上優(yōu)點，其他新的填充劑，如：豬膠原、羥基磷灰石鈣、聚左旋乳酸等發(fā)生結節(jié)和包塊的幾率較高，是唇部填充的禁忌證。故充填唇部較多選擇透明質酸或膠原。透明質酸與膠原類制劑相比，透明質酸有三個優(yōu)勢：①其結構在不同物種內無區(qū)別，無免疫原性；②注射后在組織內的持續(xù)時間較膠原類長；③填充塑形不滿意必要時可注射透明質酸酶降解。由于具有以上較多優(yōu)點，且使用方便，更易被人們接受，交聯(lián)透明質酸類皮膚填充劑成為一種最常用的豐唇填充材料[7-8]。一組比較自體脂肪、羥基磷灰石和透明質酸的臨床試驗也表明，透明質酸是理想的皮膚填充劑，豐唇首選透明質酸，充填鼻唇溝和眉間紋也很理想，但如果考慮到材料的成本，則首選自體脂肪注射。不同品牌及同種品牌不同型號透明質酸的交聯(lián)程度、密度和粘滯性是不同的，其使用部位和維持時間也有所不同。矯正紅唇和粘膜選用不同濃度。較柔軟的透明質酸粘滯性好，可應用在較表淺的位置而不會形成結節(jié)，且以較少的用量達到效果。硬度較大的透明質酸彈性好能很好突出輪廓，但必須應用到較深的層次，以避免結節(jié)形成。一組實驗表明注射HA后，大約70%的注射部位效果可維持4～6個月以上，24%的注射部位效果維持12個月以上，最長的效果維持了18個月。Matarasso等[9]報道，瑞藍的效果最長可達9個月。有些醫(yī)師認為差異可能是透明質酸具有長期的皮膚修復作用，透明質酸降解后在不同個體還能保持皺紋平坦數(shù)月或更久。在表情運動相對較少的部位和配合肉毒毒素使用的情況下，HA填充效果維持的更久。

另外，由于唇部增容和年輕化的廣泛推廣，也催生了許多非FDA和SFDA認證的材料用來豐唇，其安全性和有效性的負面影響[10-11]值得注意，使用時應選擇有授權的產品。為了延緩透明質酸的降解速度，除了已采用的交聯(lián)技術外，和其他材料結合的研究已在開展。但在增加透明質酸維持時間的同時，可能也增加了免疫反應或其他不良反應的機會。

3 并發(fā)癥

透明質酸皮膚填充劑已批準應用于臨床，是安全的，極少有全身副反應，但還有局部反應。了解透明質酸皮膚填充劑的并發(fā)癥并盡可能避免至關重要。正常反應是局部輕微的紅斑、腫脹和疼痛現(xiàn)象，一般出現(xiàn)在72h內。疼痛，決定于[9]求美者治療體驗和依從性，減輕疼痛顯得尤為重要。冰敷、阻滯麻醉、震動按摩療法、分散注意力法、表面麻醉、把填充劑與利多卡因混合均可以緩解求美者的不適感[5，12]。瘀青是唇部填充最常見并發(fā)癥，建議在病情允許的情況下，停用降低血粘度藥物和抗凝藥，可減少瘀青風險，治療后適當?shù)谋蟆磯夯蚴褂脺p瘀膏也可減少瘀青的發(fā)生[12]。如前述“向前推進”技術可有效減少組織損傷和瘀青的發(fā)生。如果注射路徑在唇紅而不是皮膚時，出現(xiàn)瘀青，可以通過口紅來掩蓋。損傷稍大的血管可導致出血，嚴重者需要排出瘀血才能避免產生后遺癥。不均勻注射，可致腫塊出現(xiàn)。在真皮注射時過淺會在局部出現(xiàn)結節(jié)或藍色的瘀點或瘀斑，即丁達爾現(xiàn)象，簡單處理方法是在相應部位的皮膚作一小口，擠出注射材料。較大的深部結節(jié)、過度矯正或不對稱，可以注射透明質酸酶治療[13]。水腫一般發(fā)生在注射后數(shù)小時到1天內。特異性血管性水腫也曾見于報道[14]。低鹽和睡覺時多枕兩層枕頭有利消腫，但最好的辦法還是避免過度矯正和過度按摩。情況嚴重時可口服或肌注糖皮質激素。對于有復發(fā)性口唇皰疹者，在治療時采取措施來抑制單純皰疹也很有意義[15]，也有唇部注射后出現(xiàn)肉芽腫樣結節(jié)的報道[16-17]，此類副反應的首選治療也是注射透明質酸酶[12]。也有遲發(fā)性的過敏反應[18]。

以上副反應都是可逆的，但也有報道罕見但嚴重的并發(fā)癥，如：慢性肉芽腫、膿腫，甚至由于栓塞血管造成軟組織壞死、失明或腦梗死等的發(fā)生[19]。注射時安全操作避免填充劑注入血管是預防嚴重并發(fā)癥的關鍵。透明質酸皮膚填充劑的儲存和運輸對產品的安全同樣是極為重要的，否則造成藥物變性或感染，會造成注射后不可預期的副反應，非授權的產品在這方面也不能保障，因此，不要使用未經授權來源的填充劑。

4 小結

唇部是面部年輕化治療中的一個重要部位，使用透明質酸的填充劑不僅能夠恢復唇的容積和形態(tài)，還具有安全、有效的特點。通過聯(lián)合注射上唇平臺、口周細紋、唇溝和頦部可以提升、支撐口唇，還可合理地聯(lián)合使用神經毒素，這樣一個完全年輕化的下面部就可恢復。相信隨著唇部解剖學和美學理論研究的不斷深入，生物材料學、干細胞技術等突飛猛進的發(fā)展以及技術方式的不斷創(chuàng)新，注射使唇部年輕化的治療將為更多求美者所接受，并展現(xiàn)廣闊的發(fā)展前景。

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[收稿日期]2012-11-03 [修回日期]2013-02-28

編輯/李陽利