胡江莉 黃中蘭 陳志瓊

【摘 要】目的：總結內鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自?lián)合組織膠注入術的護理。方法：對56例食管、胃底靜脈曲張破裂出血病人行套扎聯(lián)合組織膠注入術，同時加強圍術期護理，包括術前心理護理及準備，術后密切觀察病情變化及并發(fā)癥、并加強飲食護理、用藥護理等。結果：病人均順利接受手術，達到治療效果。結論：加強內鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自?lián)合組織膠注入術患者的術前和術后護理是手術成功的保證。

【關鍵詞】食管胃底靜脈曲張?zhí)自g；組織膠注入術；圍手術期；護理

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病突然，病情兇險，大量出血可危及患者生命[1]。我科2012年8月-2013年4月對56例食管、胃底靜脈曲張采取內鏡結扎治療（EVL）聯(lián)合組織膠注入治療，獲得了滿意的效果?，F(xiàn)將護理體會總結下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2012年8月一2013年4月我科收治食管胃底靜脈曲張患者行EVL聯(lián)合組織膠注入術病人56例，男32例，女24例；年齡29歲～68歲；肝功能Child分級：A級11例，B級38例，C級7例。31例為肝炎后肝硬化，25例為酒精性肝硬化。均為EVL術聯(lián)和組織膠注入術適應證，內鏡下可見食管胃底靜脈重度曲張或中度曲張。

1.2 治療方法：采用內鏡觀察食管胃底靜脈曲張大小、數(shù)目、位置及靜脈曲張情況，采取EVL聯(lián)合組織膠注入術治療。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 肝硬化患者病情長反復發(fā)病，體質虛弱，治療前途渺茫。易產生緊張恐懼心理。我們及時全面評估病人，收取患者的需求，，通過介紹成功病例，耐心細致地講解手術的安全性、成熟度，及時與家屬溝通，增強家庭應對力度，從而讓病人對手術充滿信心。

2.1.2 患者準備：

（1）監(jiān)測病人生命體征及凝血試驗結果。（2）術前合血備血。（3） 術前晚保證病人充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥。（4）指導患者術前禁食8-10 h，禁水4 h。（5）術晨留置靜脈通道，遵醫(yī)囑預防性緩慢輸入和寧250微克＼小時；（6）更換病員服，由護工送病人到內鏡室行手術。

2..2 術后護理

2.2.1心理護理：創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，與病人及早建立互相信任的護患關系，消除病人不安的心理困擾。由于手術后患者液體較多，醫(yī)護人員頻繁進出病房，加之心電監(jiān)護等儀器易發(fā)出聲響，常常導致患者無法入睡且亦增加患者恐慌。因此若患者術后生命體征平穩(wěn)時，回到病房可不安置心電監(jiān)護，改為每小時巡視病房一次，或在安置心電監(jiān)護24H后待生命體征平穩(wěn)時即停止心電監(jiān)護。護士盡量在巡視病房時對患者進行集中治療，并做到走路輕、說話輕、操作輕、關門輕，以保證患者的充足睡眠。

2.2.2 病情觀察：密切觀察血壓、脈搏、呼吸：認真聽取病人的主訴，病人有咽喉不適、胸骨后疼痛、惡心、嘔吐、大便顏色有異常應立即報告醫(yī)生，及時處理。觀察患者意識、行為有否改變，及時預防肝性腦病的發(fā)生。

2.2.3 一般護理：臥床休息24 h，抬高床頭20-30度，2周內避免劇烈運動，保持良好的精神狀態(tài)，協(xié)助患者做好生活護理 ；調節(jié)輸液速度，嚴格控制輸液量（小于2 000 mL/d）避免門脈壓升高而出血。

2.2.4 飲食護理：術后24h禁食禁水，遵醫(yī)囑靜脈補液。觀察病人無出血情況，可進溫涼流質飲食。進食原則，又少到多，由稀到干，少量多餐，細嚼慢咽，禁忌粗纖維、過硬辛辣刺激生冷食物。忌食番茄、桔子等酸性食物。適當進食香蕉、玉米粥等保持大便通暢?？诜幬飸M量研成粉末服用。

2.2.5及時遵醫(yī)囑用藥，術后常使用止血，抑酸及生長抑素藥物。生長抑素可以在不影響血壓的情況下選擇性收縮內臟血管及食管下段的血管，從而降低門靜脈的壓力及該段曲張血管的壓力[2]。常用和寧，該藥半衰期短（1 min～3 min），故必須持續(xù)用藥，濃度、速度、劑量必須準確。予以微泵持續(xù)輸入，切記勿過快和暫停3分鐘以上。如果停止3分鐘以上必須重新給予首劑藥量。同時應關注生長抑素引起的嘔吐。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護理：常見并發(fā)癥有上腹疼痛、惡心、出血，食道狹窄及穿孔等。

（1）疼痛：是由胃鏡反復抽插及套扎引起大多數(shù)患者術后24～48h訴咽喉部及胸骨后疼痛不適；2-3天后咽喉部疼痛消失，胸骨后疼痛一般10天后消失或緩解。癥狀明顯者可遵醫(yī)囑給小劑量止痛劑。

（2）出血：術后3天應密切觀察患者的生命體征及大便情況，安置心電監(jiān)護，建立靜脈通道，使用和寧等生長抑素及止血藥物，并備好搶救藥品及三腔氣囊胃管、吸引器等 。嚴格遵循進食制度，以防套扎部位損傷黏膜脫落而引起大出血。

（3）食道狹窄及穿孔：穿孔是組織膠注入術后最嚴重的并發(fā)癥。多發(fā)生在術后5 d以后，由于結扎食管曲張靜脈，使食道管腔變窄。如果病人出現(xiàn)劇烈腹痛，壓痛、反跳痛。警惕發(fā)生穿孔，應立即告知醫(yī)生，予以禁食.協(xié)助腹部平片檢查。配合術前準備。

2.3 出院指導 （1）生活有規(guī)律，注意休息，避免重體力勞動及勞累，避免引起腹壓增加動作（如彎腰、下蹲等大幅度動作） ，保持大便通暢，戒煙酒。（2）飲食應以無渣高蛋白飲食為主，避免堅硬、辛辣、刺激性食物。（3）堅持服藥，服用心得安者，教會病人數(shù)脈搏。準確記錄尿量，密切觀察有無出血情況，出現(xiàn)脈搏每分鐘低于60次、嘔血及黑便等立即就診。（4）定期門診復查，加入慢病管理檔案，接受科室定期電話隨訪，參加科室進行的健康教育講座，及時與醫(yī)護人員溝通交流。

3 結果

本組56例患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，其中8例術后24 -48小時訴咽喉部疼痛，及時處理后，2～3天疼痛消失。4例患者出現(xiàn)輕度食管狹窄，隨著套扎器脫落，癥狀消失。11例術后訴惡心不適，遵醫(yī)囑予以胃復安10mg肌注后癥狀緩解。2例因手術中少量出血，術后24小時解黑便一次，量約20G，經(jīng)使用生長抑素及止血藥物后，出血。圍手術期間提供全面、連續(xù)、整體的護理，結果本組病人均順利手術，取得滿意療效。

4 結論

肝硬化是一種常見的慢性病，食管下段、胃底靜脈曲張破裂是其最常見的并發(fā)癥。大量的嘔血和黑便，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率高。而我國肝硬化并發(fā)食管、胃底靜脈曲張患者日趨增多，內鏡下EVL聯(lián)合組織黏合劑注射治療已成為食管胃底靜脈曲張破裂出血主要的治療方法之一。隨著此方法被用于臨床，其圍手術期護理也日益受到重視。如何做好EVL聯(lián)合組織膠注入術護理，提高患者的康復效果值得廣大護理工作者進一步探討。本文中，對56例病人圍手術期實施了整體護理：做好術前心理護理；術后做好飲食指導，密切觀察病情、準確使用藥物，及時處理不良反應，同時做好出院指導。縮短住院時間，均順利出院。因此，加強內鏡下食管胃底靜脈曲張EVL聯(lián)合組織膠注入術患者的護理是手術成功的保證。

參考文獻：

[1] 何茜萌，李衍軍，艾金剛.內鏡套扎聯(lián)合注射組織黏合劑治療食管胃底靜脈曲張[J].中國醫(yī)藥指南 2009，10（7）：20.

[2] 吳作艷，冀明. 內鏡下胃底組織膠注射聯(lián)和套扎術對肝硬化患者食管胃底靜脈曲張程度的影響[J].山東醫(yī)藥，2010，50（23）：65