刁一凱

在人類的進(jìn)化歷程中，隨著生活環(huán)境的變化及飲食習(xí)慣的改變導(dǎo)致咀嚼器官的不均衡退化，使得頜骨長(zhǎng)度變短，不能容納所有牙齒的正常萌出，晚萌出的牙齒間隙不足，引起阻生。阻生牙最常發(fā)生于下頜第三磨牙[1]，其次為上頜第三磨牙、上頜尖牙；下頜第二雙尖牙也時(shí)有阻生。阻生牙大都發(fā)生于青壯年，老年極少見(jiàn)。而且第三磨牙的發(fā)育狀況及對(duì)牙列（尤其是下切牙）擁擠的影響一直是口腔正畸醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題[2，3]。

1 下頜第三磨牙阻生的原因

第三磨牙是口腔中萌出最晚的牙齒，發(fā)育極不規(guī)律，其牙胚的形成、鈣化時(shí)間、位置和萌出道變異性均較大。大部分患者第三磨牙于18～25歲萌出，且常發(fā)生阻生或先天缺失。阻生牙的阻力可分為鄰牙阻力、牙根周圍骨阻力以及變異牙根本身的阻力[4]。

現(xiàn)代人牙列缺乏磨耗導(dǎo)致的牙列近中移動(dòng)量不夠是造成人類第三磨牙萌出間隙不足的主要原因之一。早期拔除第一磨牙的患者，第二磨牙通過(guò)正畸治療，可發(fā)生有效的近中平移，而達(dá)到第一磨牙的位置，為第三磨牙的萌出提供足夠的間隙[5]。這一現(xiàn)象在研究第三磨牙阻生問(wèn)題中具有重要臨床意義 。

Ricketts[6]認(rèn)為：如果下頜升支前緣吸收重建不夠，下頜第三磨牙就有可能萌出受阻；同樣如果上頜結(jié)節(jié)后緣缺乏代償性的骨膜沉積也會(huì)妨礙上頜第三磨牙的萌出。

當(dāng)?shù)谌パ烙凶銐蛎瘸鲩g隙時(shí)，第三磨牙的長(zhǎng)軸傾斜角度及牙根的直立也是重要的影響因素。Richardson發(fā)現(xiàn)第三磨牙早萌的人群中大部分初期第三磨牙較為直立[7]。Richardson同時(shí)發(fā)現(xiàn)早期前方磨牙的拔除幾乎會(huì)完全消除第三磨牙的阻生[8]。Fayad等對(duì)上頜第三磨牙通過(guò)CT掃描后對(duì)其傾斜角度進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)第三磨牙阻生與其傾斜角度有關(guān)[9]。Svendsen等也發(fā)現(xiàn)頜骨的生長(zhǎng)與第三磨牙的傾斜角度也會(huì)影響到其萌出。

另外，不同的正畸治療方法也會(huì)改變下牙列的位置，可能會(huì)影響下頜第三磨牙的萌出。因維持或遠(yuǎn)移第一磨牙會(huì)潛在的占用這些間隙，而因拔除前磨牙發(fā)生的近中移動(dòng)會(huì)增加間隙。

2 下頜第三磨牙阻生的危害

近中阻生的第三磨牙往往會(huì)使牙冠周圍食物嵌塞，細(xì)菌和牙菌斑大量堆積，導(dǎo)致軟組織產(chǎn)生炎癥，誘發(fā)一系列臨床癥狀，如：智齒冠周炎、相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲，故曾有很多醫(yī)師提出要預(yù)防性的拔除下頜第三磨牙[10]。這也是拔除阻生的下頜第三磨牙的主因之一。

關(guān)于第三磨牙的存在是否會(huì)影響下牙弓的穩(wěn)定性，目前尚存在爭(zhēng)議。Niedzielska 等[11]通過(guò)對(duì)47例矯治后3y患者的追蹤，發(fā)現(xiàn)阻生的下頜第三磨牙的存在會(huì)引起下牙弓寬度和長(zhǎng)度的變小，從而導(dǎo)致正畸治療后下前牙擁擠的復(fù)發(fā)；但Al-Baldhi等[12]通過(guò)對(duì)32例矯治后1y的患者的觀察，得出的結(jié)果與之相反，認(rèn)為下頜第三磨牙阻生的存在與否，與下前牙擁擠的復(fù)發(fā)并無(wú)相關(guān)性。

3 下頜第三磨牙的處理方法

3.1 拔除或保留的選擇依據(jù)

拔除或保留阻生的第三磨牙應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：1）第三磨牙正常萌出，并與對(duì)頜建立正常的咬合關(guān)系；2）正畸減數(shù)拔除前磨牙后，頜骨有足夠的間隙可容納第三磨牙的萌出；3）第一或第二恒磨牙因殘冠、殘根或缺失而不得不作為減數(shù)牙，且第三磨牙牙胚存在，發(fā)育正常時(shí)，主動(dòng)拔除第一或第二恒磨牙。

3.2 治療方法

3.2.1分牙法

如果下頜阻生的第三磨牙的近中傾斜角度不大，萌出間隙充足時(shí)，可以考慮在第二磨牙和第三磨牙之間放置分牙圈或分牙銅絲，松解兩牙間過(guò)緊的接觸，使其自行調(diào)整軸傾度。

3.2.2正畸治療

近年來(lái)，越來(lái)越多的正畸醫(yī)師傾向于用正畸手法矯正下頜第三磨牙的阻生。相對(duì)于其他方法而言，正畸矯治能取得較高的成功率和較好的咬合關(guān)系。

3.2.2.1如果下頜阻生的第三磨牙的近中傾斜角度不大，萌出間隙充足時(shí)，還可以直接在阻生的第三磨牙頰面粘貼頰面管，運(yùn)用弓絲的彈性將第三磨牙排齊。

3.2.2.2為了豎直近中阻生的磨牙，國(guó)內(nèi)外專家做過(guò)不同的嘗試。李加志先用輔弓向后推第三磨牙，之后再用豎直簧。貝珉等在阻生牙合面粘貼拉鉤，從下頜可摘式合墊基托中延伸出牽引鉤，相互牽引豎直磨牙?？娨珡?qiáng)等研究發(fā)現(xiàn)，阻生大于30?直至水平阻生時(shí)，可采用磨牙帶環(huán)焊多曲推簧磨牙豎直技術(shù)對(duì)前傾、水平阻生的下頜磨牙進(jìn)行豎直。

3.2.3第三磨牙與第一磨牙缺失的關(guān)系

下頜第一恒磨牙齲壞、缺失在恒牙列中最常見(jiàn)[15]；在正畸治療時(shí)， 亦可因各種原因拔除該牙；若第二、三磨牙能夠通過(guò)前移，補(bǔ)償?shù)谝荒パ赖娜笔?，患者可免除終生戴義齒的不適，若有阻生的第三磨牙 ， 通過(guò)上述方法的矯治，則還可免除阻生牙的各種病患，對(duì)患者有積極 意義。其矯治適應(yīng)癥為 ：

下頜第一恒磨牙缺失，而第二、三磨牙仍然存在；下頜第三磨牙前傾甚至水平阻生；下頜第三磨牙根基本形成，患者年齡18歲以上； 第三磨牙冠、根無(wú)明顯異常；患者愿意配合治療。

3.2.4其他方法

以往有文獻(xiàn)報(bào)道，可移植第三磨牙至第一磨牙的缺隙處取代第一磨牙。但此方法要求第三磨牙發(fā)育接近完成而根尖孔開(kāi)放。但其預(yù)后尚難預(yù)測(cè)。

裘黎路采用充填近中阻生的下頜第三磨牙的近中間隙的方法，可有效預(yù)防智齒冠周炎、防治下頜第二、第三磨牙齲壞。

對(duì)于智齒阻生，國(guó)外最新技術(shù)是用遠(yuǎn)中種植支抗做矯正，采用穩(wěn)定性良好的種植體支抗植入下頜磨牙后墊區(qū)，逐步豎直第三磨牙，關(guān)閉第一磨牙間隙，Roberts等[14]報(bào)道效果滿意。

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