唐詩(shī)鵬

塑形能力強(qiáng)是兒童骨骼具有的特點(diǎn)之一，兒童骨折后主要考慮保守治療方法。但兒童股骨骨折具有多種不同的治療方法，包括牽引、直接石膏固定、牽引后石膏固定、螺釘、鋼板、克氏針固定、外固定和髓內(nèi)釘固定，到底哪種治療方法最適用于兒童股骨骨折，不同的兒童骨科醫(yī)師仍持有不同意見(jiàn)。治療方法的選擇受到患兒年齡，骨折的類型和程度的影響，更廣的說(shuō)，受到地區(qū)性的，制度上的，或者骨科醫(yī)師偏好的影響。一個(gè)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)研究的文獻(xiàn)表明，并沒(méi)有哪種方法比另一種方法更好的證據(jù)。總體來(lái)說(shuō)，各種不同治療方法的效果及原理都基本一致。

1 新生兒股骨骨折治療

新生兒骨質(zhì)特點(diǎn)為水分多而固體無(wú)機(jī)物等成分較少，骨骼硬度較低，受傷后易變形，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞豐富，血管豐富，因而骨再生能力強(qiáng)，骨折愈合時(shí)間比成人短，目前新生兒股骨骨折原因主要是產(chǎn)傷所致。一般認(rèn)為，新生兒股骨骨折復(fù)位后骨折短縮在1-2cm內(nèi)，重疊<2cm，成角<25°，旋轉(zhuǎn)<15°者[1，2]，日后在生長(zhǎng)過(guò)程中會(huì)逐漸糾正，不會(huì)遺留股骨成角及畸形。而段戡等認(rèn)為在治療新生兒股骨骨折中，應(yīng)將公認(rèn)的兒童股骨骨折治療標(biāo)準(zhǔn)大大放寬，不應(yīng)為爭(zhēng)取解剖復(fù)位而行多次手法復(fù)位，更不主張手術(shù)治療[3]。治療上主要采用小夾板治療，Bryant 牽引及Crede法（又稱腹部固定），亦有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)4個(gè)月以下股骨中1/3股骨骨折重疊在2cm以內(nèi)，采用佩戴Pavlik支具治療[4]，該方法具有較石膏褲護(hù)理方便，較皮牽引并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但臨床上目前少用。臨床上目前常用小夾板治療及Bryant牽引，雖有文獻(xiàn)報(bào)道說(shuō)Bryant牽引易導(dǎo)致皮膚壞死脫落，更嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致Volkman缺血攣縮等多種并發(fā)癥，但只要骨折治療結(jié)束后及時(shí)拆除皮牽引，皮膚壞死便會(huì)好轉(zhuǎn)，而牽引之前交代患兒家屬每天注意觀察患兒雙足趾血運(yùn)情況及注意日常護(hù)理，便可避免Volkman缺血攣縮的發(fā)生可能。

2 兒童骨折治療

2.1保守治療

治療原則也以保守治療為主，目前主要的治療方法是Bryant牽引、水平皮膚牽引、踝套牽引、骨牽引術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為2歲以內(nèi)的幼兒可采用懸吊皮牽引，亦有觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)1至5歲兒童來(lái)說(shuō)，Bryant牽引可行，但對(duì)于個(gè)別發(fā)育較同齡人早，體重偏大，以及對(duì)膠布過(guò)敏者宜慎重。對(duì)于股骨肌肉不發(fā)達(dá)的兒童，2-6歲者采用水平皮膚牽引，大于6歲的患兒，采用脛骨上端骨牽引，不宜采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，以免破壞脛骨干骺端，影響脛骨發(fā)育。亦有學(xué)者認(rèn)為骨牽引治療常用于5-7歲患者，一般行跟骨牽引。筆者工作的醫(yī)院（遵義醫(yī)學(xué)院小兒矯形外科）還采取踝套牽引治療及管形石膏固定法，不管何種方法，其目的主要是保持股骨斷端對(duì)位對(duì)線良好。

2.2股骨手術(shù)治療

2.2.1彈性髓內(nèi)釘 20世紀(jì)80年代彈性髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)使小兒骨科的治療發(fā)生了變革。彈性髓內(nèi)釘具有的優(yōu)勢(shì)是：1.手術(shù)切口小，屬微創(chuàng)手術(shù)，愈合快，損傷小，皮膚表面留疤小，不影響美觀，不影響患兒心理健康；2.髓內(nèi)針不穿過(guò)骺板，不影響骨骼發(fā)育；3.無(wú)需切開(kāi)復(fù)位，不損傷內(nèi)外骨膜和骨膜來(lái)源的骨骺血供，為骨折愈合建立良好的血供，有利于骨折愈合；4.術(shù)后無(wú)需外固定，方便日?；顒?dòng)及護(hù)理；5.取出內(nèi)固定方便，僅需皮下切開(kāi)拔出即可。當(dāng)然其也有一些不足之處：1.釘尾刺激癥狀，為釘尾彎曲過(guò)多或釘尾遺留過(guò)長(zhǎng)所致；對(duì)此，有研究者認(rèn)為，釘尾不應(yīng)當(dāng)彎曲，以免產(chǎn)生“激惹反應(yīng)”，其認(rèn)為釘尾長(zhǎng)度應(yīng)保持在1.0cm-1.5cm，過(guò)短則會(huì)出現(xiàn)日后取出困難，甚至滑入髓腔[5]；2.畸形愈合，旋轉(zhuǎn)、成角及短縮畸形，可能與針偏細(xì)，骨折不穩(wěn)定及未使用外固定有關(guān)，由于彈性髓內(nèi)釘本身不具有糾正旋轉(zhuǎn)畸形能力，因此術(shù)中要認(rèn)為糾正旋轉(zhuǎn)畸形；3.感染，有報(bào)告表示約0.2%的患者會(huì)發(fā)生遲發(fā)型骨髓炎[6]，因此術(shù)中藥嚴(yán)格無(wú)菌，術(shù)后如發(fā)現(xiàn)感染可能，排除其他感染可能因素后，要及時(shí)拔除髓內(nèi)針；4.Corkscrew 現(xiàn)象： 兩針纏繞， 旋轉(zhuǎn)和軸向穩(wěn)定性均消失， 一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)取出重新固定。

2.2.2 鋼板內(nèi)固定：目前常用的鋼板種類主要有普通鋼板及鎖定鋼板，而普通鋼板又分為解剖鋼板、重建鋼板及加壓鋼板。解剖鋼板一般用在干骺端，其形狀與干骺端相似，不需要較大的塑形；重建鋼板即可以根據(jù)骨折情況任意塑形，適用于用一般鋼板不能固定的較小的骨折部；加壓板可以對(duì)骨折兩端加壓，一般用在骨干骨折；鎖定鋼板是在普通鋼板的基礎(chǔ)上改進(jìn)鋼板和螺釘?shù)慕Y(jié)合方式；鋼板主要的優(yōu)點(diǎn)迅速穩(wěn)定骨折，解剖對(duì)位，固定堅(jiān)強(qiáng)，允許早期活動(dòng)。缺點(diǎn)是切口較大，需剝離軟組織，有鋼板折斷和在骨折危險(xiǎn)，且需手術(shù)取出內(nèi)固定。

2.2.3 根據(jù)骨折部位的不同和特殊，還可能使用到空心釘、克氏針及外固定器等。空心釘適用于Ⅰ型股骨頸骨折（股骨頭骨骺分離），年齡較大的Ⅱ型股骨頸骨折（經(jīng)頸型骨折），對(duì)于Ⅲ型股骨頸骨折（經(jīng)頸轉(zhuǎn)子型骨折），由于骨折位置距骺板較遠(yuǎn)，可能影響空心釘?shù)陌殉至?，?dǎo)致再移位和內(nèi)翻，因此應(yīng)使用人字石膏褲加強(qiáng)固定；10歲以下的股骨遠(yuǎn)端骨骺Salter-HarrisⅡ型損傷、Salter-HarrisⅢ、Salter-HarrisⅣ亦可使用；外固定器適用于開(kāi)放骨折、軟組織損傷嚴(yán)重、多發(fā)傷、嚴(yán)重粉碎骨折需經(jīng)關(guān)節(jié)固定者。

對(duì)于兒童股骨骨折，總體來(lái)說(shuō)，各種不同治療方法的效果及原理都基本一致，但也需根據(jù)不同的情況選擇相應(yīng)的治療方法，對(duì)于可以保守治療的骨折，就應(yīng)該避免手術(shù)；對(duì)于可以微創(chuàng)的手術(shù)，就不應(yīng)該使用大切口進(jìn)行手術(shù)，兒童處于成長(zhǎng)過(guò)程中，體表疤痕會(huì)對(duì)兒童心理產(chǎn)生影響，總的來(lái)說(shuō)，作為一名兒童骨科大夫，不僅要熟悉各種年齡及各種不同類型骨折的手術(shù)指征，更應(yīng)該考慮到疾病對(duì)兒童心理產(chǎn)生的影響。

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