周軍 母苓

【摘 要】辨證論治是中醫(yī)治療的精髓，也是與西醫(yī)的最大差異，所以疾病的證型分布對(duì)于中醫(yī)治療顯得尤為重要。對(duì)于中醫(yī)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，因其分型目前尚無(wú)統(tǒng)一，治療的規(guī)范性差，診治要點(diǎn)及療效差異性較大。鑒于此，作者查閱近年來(lái)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型的相關(guān)文獻(xiàn)，從臨床研究、證治探討及其他三方面綜述PMOP的中醫(yī)證型，以求能盡微力于臨床。

【關(guān)鍵詞】絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；中醫(yī)證型；綜述

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 （Postmenopausalosteoporosis，即PMOP）是以雌激素缺乏為主，合并多種原因引起，以骨強(qiáng)度受損，導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高，單位體積骨量減少，而骨礦物質(zhì)和基質(zhì)比例不變的代謝性骨病。該病是中老年婦女的常見(jiàn)病、多發(fā)病，尤其多發(fā)于絕經(jīng)二年以上，年齡70歲以下的婦女， 發(fā)病率高達(dá)25%【1】。祖國(guó)醫(yī)學(xué)無(wú)“絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥”這一病名，但據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)理，該病歸屬于“骨痰”、“骨痹”、“虛勞”等的范疇，“骨痰”、“骨痹”最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·痰論》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痰”。張景岳在《景岳全書·瘓證》云：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痰”。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓之一，而辨證分型是辨證論治的基礎(chǔ)和前提，關(guān)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的辨證分型目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本文查閱近年來(lái)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型的有關(guān)文獻(xiàn)，綜述如下：

1臨床研究分型

楊洪斌、徐祖建等[2]對(duì)91 例絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型分布規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者中肝腎陰虛型最多44例占48.35%，腎陰虛型19例占20.88%，腎陽(yáng)虛型12例占13.19%，脾腎陽(yáng)虛型10例占10.99%，脾胃虛弱型6例占6.59%。但通過(guò)單因數(shù)方差分析，各型骨量減少程度無(wú)顯著性差異。同時(shí)分析絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥主要證候?yàn)檠ニ彳浕蛱弁?9例，占86.81%，初步認(rèn)為對(duì)于原發(fā)性骨質(zhì)疏松這樣一個(gè)涉及多臟腑的復(fù)雜病變，不應(yīng)簡(jiǎn)單的以骨量降低的多少進(jìn)行臨床分型。對(duì)于本病的治療仍以“腎主骨”理論為主，注重與肝、脾的密切聯(lián)系，著眼于整體進(jìn)行辨證論治。謝雁鳴[3]等520例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)臨床流行病學(xué)調(diào)查和調(diào)查問(wèn)卷的方法，采用描述性統(tǒng)計(jì)、聚類分析和決策樹等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，認(rèn)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要證候因素為陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、氣滯、濕濁和血瘀，常見(jiàn)證候?yàn)槟I陽(yáng)虛證、腎精不足證、腎氣虛證、腎陰陽(yáng)兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、腎陰虛證和肝腎陰虛證。夏冬勝等[4]通過(guò)對(duì)101 例PMO 患者的中醫(yī)證候進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)計(jì)與分析，結(jié)果示：PMO的發(fā)生以虛為本，其中腎虛證候最為普遍，脾虛證候亦常見(jiàn)，且以二者相兼者為多。他認(rèn)為腎虛為本病發(fā)生的根本原因。腎精充足，骨髓化生有源，骨骼強(qiáng)壯有力；腎精虧虛，則骨髓失養(yǎng)，骨骼松脆，甚至骨折。脾虛是促進(jìn)PMOP發(fā)生的一個(gè)重要因素。絕經(jīng)后女性，腎精已虛，此為自然規(guī)律，無(wú)法抗拒，若加之脾亦虛弱，氣血化生乏源，水谷之精氣不足，腎精愈加匱乏，骨骼失養(yǎng)，而加速骨質(zhì)疏松的發(fā)生。邵敏等[5]對(duì)421 名社區(qū)絕經(jīng)后婦女進(jìn)行腰椎雙能X 線掃描測(cè)定骨密度，結(jié)果示421 名絕經(jīng)后婦女中骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率為60%。在中醫(yī)證型的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，全組婦女腎虛的發(fā)病率最高，達(dá)73.3% ，其次為心虛、肝虛和脾虛，發(fā)病率達(dá)58.6%、54.5% 和39.2% ，氣虛、陰虛、血瘀、陽(yáng)虛的發(fā)病率亦較高，分別為36.4%、32.3%、20.2%、18.8% ，而肺虛、血虛的發(fā)病率相對(duì)較低，不足10%。而在骨質(zhì)疏松癥患者中以上各證的發(fā)病率均升高， 其中腎虛發(fā)病率達(dá)84.7% ，多合心虛、肝虛和脾虛， 復(fù)合發(fā)病率分別達(dá)62.7%、61.0% 和50.1%。表明絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者患者中醫(yī)證型以腎虛為主， 同時(shí)兼有心虛、肝虛和脾虛。謝林等[6]采用系統(tǒng)聚類法對(duì)206例PMOP患者進(jìn)行臨床癥狀調(diào)查。對(duì)患者的癥狀、體征分布以百分?jǐn)?shù)表達(dá)。結(jié)果提示206例患者中，診為腎虛髓虧血瘀占100%， 陽(yáng)虛為17.96%， 脾虛為15.53%， 血虛為14.08%， 陰虛為11. 65% 。勵(lì)杏娣等[7]對(duì)51例低骨量者進(jìn)行中醫(yī)辨證后發(fā)現(xiàn)，腎虛型最多，占46.1%；其次為腎陰虛型，占34.6%；腎陰陽(yáng)俱虛型占13.5%；腎陽(yáng)虛型占5.8%，而女性以腎虛和腎陰虛為多。主張分為腎虛證、腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證和陰陽(yáng)俱虛證。魏紹斌等[8]用單光子法測(cè)量了362例絕經(jīng)后婦女骨礦含量，其中有166例被診斷為骨質(zhì)疏松癥，同時(shí)將362例被調(diào)查者是否符合中醫(yī)腎虛辨證分為兩組"發(fā)現(xiàn)腎虛組中PMOP發(fā)病率為58.2%，而非腎虛組中PMOP的發(fā)病率僅為23.8%，提示腎虛與PMOP的相關(guān)性較高"。趙詠芬等[9]對(duì)年齡在50歲一80歲的女性進(jìn)行了前臂骨密度測(cè)定，同時(shí)按照中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在37例骨量減少者中，被診為腎虛者34例（其中28例為腎陰虛），診為脾腎兩虛者3例（無(wú)單純脾虛）；對(duì)比分析的結(jié)果還提示，被調(diào)查者骨量減少程度在各證型間并無(wú)明顯差異"。

2 PMOP的證治探討

謝燕萍等[10]將PMOP分為肝腎血虛及脾腎虛弱型，分別運(yùn)用左歸丸治療21例肝腎血虛型及右歸丸治療29例脾腎虛弱型，總有效率達(dá)84%。高成芬[11]對(duì)服用西藥（邦得株、鈣爾奇D）療效衰減的病人，加服培補(bǔ)肝腎中藥，在陽(yáng)和湯原方（熟地15 g鹿角膠20g肉桂10g炮姜10g白芥子10g麻黃10g甘草6g）基礎(chǔ)上辨證加減，肝腎虧損、痰瘀阻絡(luò)、邪深至背者加淫羊藿、骨碎補(bǔ)、穿山甲、黃芪，重用熟地、鹿角膠； 肝腎虧虛兼營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、經(jīng)脈失養(yǎng)者加葛根、白芍、靳蛇， 肉桂改桂枝；陰陽(yáng)俱虛、寒凝血瘀、脈絡(luò)閉阻加制附片、細(xì)辛、當(dāng)歸、蜈蚣， 日1劑， 口服30～ 60 劑， 治療組總有效率73.33%， 與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。齊振熙[12]將絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥亦分為四型加以辨證治療， 即： 腎陰虧損型、腎陽(yáng)衰微型、脾胃氣虛型、氣血兩虛型。分別以滋陰補(bǔ)腎、溫補(bǔ)元陽(yáng)、健脾補(bǔ)氣、氣血雙補(bǔ)為法， 予左歸丸、右歸丸、補(bǔ)中益氣湯、十全大補(bǔ)湯臨證加減。羅國(guó)良等[13]對(duì)102例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折的老年婦女患者分為腎虛骨萎和腎虛血瘀論治，分別以金匱腎氣丸加味和自擬益腎逐瘀湯（黃芪、熟地黃、山藥、杜仲、田七、狗脊、全蝎、丹參、大黃）治療，結(jié)果骨折愈合良好，控制骨骼疼痛總有效率為100%。謝可永[14]對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥只按腎陽(yáng)虛、腎陰虛來(lái)分型論治。以溫補(bǔ)腎陽(yáng)方（山藥、補(bǔ)骨脂、黃芪、菟絲子、杜仲、附子、桂枝、肉蓯蓉）、滋陰益腎方（山藥、補(bǔ)骨脂、黃芪、菟絲子、麥冬、枸杞、五味子）臨證化裁，治療30例，臨床癥狀減輕者占87. 3%。

3 辨證分型的其他方法

叢春雨[15]在多年的臨床實(shí)踐中，對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥從奇經(jīng)八脈入手，進(jìn)行辨證施治，也收到了顯著臨床效果。他將絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥分為：腎精虧耗，督脈失榮；肝腎陰虛，沖任失和；脾腎陽(yáng)虛，帶脈弛緩；氣滯血瘀，蹺維失護(hù)四型。分別以：益精填髓，溫固奇經(jīng)；滋補(bǔ)肝腎，調(diào)攝沖任； 溫補(bǔ)脾腎，升提束帶；活血化瘀，疏郁行滯；益維護(hù)蹺通調(diào)氣血為治則。陳維靜[16]等按照骨質(zhì)疏松癥由輕到重的演變過(guò)程分為以下四個(gè)證型：平人骨痿型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型、腎虛淤滯型。以填精補(bǔ)脾、滋補(bǔ)肝腎、溫補(bǔ)脾腎、活血化淤為法，分別予以強(qiáng)痿壯骨方、六味地黃丸合補(bǔ)髓丹、金匱腎氣丸或右歸丸、桃紅四物湯等隨證加減， 治療46例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者中，臨床治愈39例，治愈率為84.78%。謝金華等[17]對(duì)近年中醫(yī)臨床研究中有關(guān)PMOP辨證分型的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行分析，結(jié)果提示： 患者在臨床上出現(xiàn)的中醫(yī)證候表現(xiàn)繁多。按中醫(yī)八綱辨證、臟腑辨證等證型系統(tǒng)進(jìn)行分類， 該病涉及臨床常見(jiàn)的中醫(yī)證型多達(dá)7 種。其中包括臟腑虛證或?qū)嵶C（腎虛、脾虛或脾胃虛、肝虛、心虛等）、陰陽(yáng)氣血失調(diào)（ 陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、血虛、血瘀等） 以及外邪（ 寒濕）為患等。腎虛是在文獻(xiàn)報(bào)道中出現(xiàn)幾率最高的證型。張文柱等[18]運(yùn)用張氏“補(bǔ)腎活血法”治療絕經(jīng)期后骨質(zhì)疏松癥， 以“腎虛血瘀論”為理論依據(jù)， 進(jìn)行辨證施治，收到了顯著的臨床效果， 對(duì)于改善骨痛、腰背痛癥狀等方面取得了較好的療效。薛延等[19]將骨質(zhì)疏松癥分為腎虛寒證、陰虛內(nèi)熱證、血虛水盛證、氣虛血瘀證，因認(rèn)為基本病機(jī)在于腎虛精虧，邪滯經(jīng)絡(luò)，故當(dāng)補(bǔ)腎祛邪為治療大法。

4 小結(jié)

如上所述，對(duì)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病， 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎虛”為主。腎主骨，腎虛則致骨病，已得大多醫(yī)家所公認(rèn)，同時(shí)與肝脾諸臟密切相關(guān)。正如《醫(yī)精經(jīng)義》言： “腎藏精， 精生髓， 髓生骨， 故骨者腎之所含也；髓者， 腎精所生， 精足則髓足， 髓在骨內(nèi)， 髓足者則骨強(qiáng)”。絕經(jīng)后女性，天癸絕， 腎精虛少， 骨髓化源不足， 骨骼失養(yǎng)，骨髓空虛，易致骨病。肝藏血， 腎藏精， 肝腎同源。腎久虛必及肝， 故肝腎兩虛；肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，氣行則血行，氣滯則血瘀 ， 肝陰虧虛，疏泄不利，氣機(jī)不暢，血運(yùn)失和， 形成血瘀。脾，后天之本， 生化之源， 主百骸， 化氣血，生精液，榮潤(rùn)骨骼，故脾弱則筋骨難強(qiáng)；脾虛則血虧氣乏， 無(wú)以生髓養(yǎng)骨， 久虛及腎致脾腎俱虛。由此可見(jiàn)，絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)全身性， 涉及多個(gè)臟腑的復(fù)雜病變， 其病位在腎，與肝脾密切相關(guān)， 病性屬虛；中醫(yī)治療需要本標(biāo)兼顧，整體審治；以利病愈。許多學(xué)者對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證型進(jìn)行了臨床調(diào)查研究， 并取得了一定的成果。怎樣使客觀辨證與微觀辨證結(jié)合， 深入探討證候的內(nèi)在機(jī)理， 以揭示絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)，使研究骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證候規(guī)范化、客觀化、定量化， 建立系統(tǒng)的證候分型并辨證論治，這對(duì)于中醫(yī)藥防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥具有重要現(xiàn)實(shí)意義[20，21]。

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