劉君

【摘 要】目的：研究D-二聚體水平與肺栓塞（PE）住院期間死亡率的相關性。方法：自2008年1月至2012年12月我院首次診斷為PE且接受治療的患者共223例，根據(jù)D-二聚體水平分為高、低兩組，比較兩組住院期間死亡率、血流動力學狀態(tài)、右心室功能的差異。結(jié)果：高水平組較低水平組的住院期間死亡率及血流動力學狀態(tài)有顯著差異（P=O.01，0.024）。結(jié)論：D-二聚體水平能預測PE的嚴重程度。

【關鍵詞】D-二聚體；肺栓塞；住院期間死亡率

肺栓塞（PE）是由于內(nèi)源性和外源性栓子阻塞動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生綜合征。D-二聚體是體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白的可溶性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)纖溶亢進及高凝狀態(tài)的分子標志物，已經(jīng)廣泛應用于PE的診斷。但D-二聚體能否作為提示PE預后不良的因素，目前國內(nèi)外研究尚少[1]。本研究旨在探討D-二聚體與PTE住院期間死亡率的相關性，為臨床提供一種簡便易行、安全可靠的方法。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2008年1月至2012年12月在我院首次診斷為PE并接受治療的患者223例。納入標準：符合2010年《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識>中PE診斷標準[2]。排除標準：①非首次診斷的重復病例；②未接受治療死亡及出院的患者；③本次住院診斷有急性腦梗死、急性心肌梗死、主動脈夾層、嚴重肝病及妊娠的患者；④病例資料不完善的患者。

1.2 方法

1.2.1分組 按D-二聚體水平分為高、低兩組，低水平組為D-二聚體水平<4200 ng/ml；高水平組為D-二聚體水平≥4200ng/ml。

1.2. 2 觀察指標分別觀察兩組的死亡率、血流動力學狀態(tài)及右心室功能。①死亡率：各組住院期間死亡患者/各組患者總數(shù)。②血流動力學狀態(tài)的指標應用休克指數(shù)表示：心率/收縮壓≥l，提示血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定。③應用超聲心動圖測定右心室功能：右室舒張末徑>30 mm，右室/左室舒張末徑>l，肺動脈收縮壓>30 mmHg，三尖瓣反流速度>2.8 m/s，有上述表現(xiàn)l項或l項以上者認為右心室功能不全。

1.2.3觀察影響D-二聚體的因素 年齡、炎癥感染、腎功能不全、惡性腫瘤病史、近期手術(shù)病史。①將白細胞水平升高作為判斷炎癥、感染的因素，白細胞（WBC）>10×109/L為白細胞水平升高。②腎功能不全：血肌酐>186 umol/L。③近期手術(shù)：指近2個月內(nèi)行外科及介入手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSSl7.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料組間比較應用X2檢驗或fisher確切概率法，計量資料組間比較應用兩獨立樣本t檢驗，符合正態(tài)分布應用均數(shù)±標準差表示，多因素分析應用Logistic回歸。

2 結(jié)果

2.1 影響D-二聚體水平的因素年齡、惡性腫瘤、近期手術(shù)史、白細胞水平及肌酐水平升高在兩組間比較差異無統(tǒng)計學差異（均P>O.05）。

2.2 兩組住院期間死亡率、血流動力學狀態(tài)、右心室功能比較入選的223例患者中低水平組172例，高水平組5l例，兩組住院期間死亡事件的發(fā)生例數(shù)分別為低水平組9例（5.2%）、高水平組1l例（21.6%）；組間比較死亡率差異有統(tǒng)計學意義（P=O.001）。血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定在兩組問的發(fā)生例數(shù)分別為低水平組19例（11.O%），高水平組12例（23.5%）；組間比較血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.024）。右心室功能不全的發(fā)生率低水平組及高水平組分別為75例（45.3%），25例（54.9%），兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P=O.230）。

2.3 多因素Logistic回歸分析依據(jù)是否發(fā)生住院期間死亡事件，將D-二聚體水平與血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定及右心室功能不全進行多因素Logistic回歸分析，顯示D-二聚體水平及血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定與住院期間死亡事件的發(fā)生呈顯著相關。

3 討論

診斷肺栓塞的金標準是肺動脈造影，由于其檢查有一定危險性，在使用中受到一定限制，增強CT掃描、MR在診斷肺栓塞有很好價值，但需要有大型設備的醫(yī)療條件。相關文獻[1]報道D-二聚體對急性肺栓塞的陰性預測價值接近100%，也就是D-二聚體不高可以排除急性肺血栓。由于有檢查方便與非創(chuàng)傷性的優(yōu)點，在國內(nèi)外倍受關注。特別是近年來檢驗方法靈敏度的提高，血漿D-二聚體定量檢測被廣泛應用。國外研究[3]提出D-二聚體水平也可作為PE嚴重程度的預測因子，與急性肺栓塞的預后呈顯著相關，這與本研究結(jié)果相符。有研究報道[4]D-二聚體水平與栓塞面積的大小及栓塞部位顯著相關，D-二聚體水平越高，栓塞面積越大，栓塞位置越接近肺動脈主干。而栓塞面積大、栓塞部位接近肺動脈主干，則肺血管床的阻塞程度嚴重，肺血管阻力增大，肺動脈壓增高、右室后負荷增高，室壁張力增大，右冠狀動脈供血減少，右室心肌耗氧增多，導致心肌缺血嚴重，則發(fā)生心源性休克及猝死的風險增大；同時右室后負倚增高，可致右室擴張，室間隔左移，左室舒張末期容量和充盈減少。進而心排血苗減少，體循環(huán)血壓降低，進一步加重右心室功能受損，加大發(fā)生休克、猝死的風險。因此，顯著升高的D-二聚體水平與PE患者住院期間死亡事件及血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定的發(fā)生呈顯著相關，可反映PE的嚴重程度。提示對于D-二聚體水平顯著升高的PE患者，應警惕早期不良事件的發(fā)生，盡早積極干預治療。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示右心室功能不全與患者住院期間死亡事件的發(fā)生無顯著相關，其原因可能與本研究的觀察時間短有關，需要更多長期大量的前瞻性研究。

參考文獻：

[1] 胡云建，陶風榮，于厚東，等.D-_聚體測定在肺栓塞診斷中的應用價值[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2012，28（2）：95-97.

[2] 中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志.2010；49（1）：74-81.

[3] Lobo JL.Zorrilla V，Aizpuru F，et al.D-dimer levels and 15-day outcome in acute pulmonary embolism.Findings from the RIETE Registry[J].J Thtomb Haemost，2009，7（11）：1795-1801.

[4] 溫勇偉，鄔真力，吳雷，等.超聲心動圖與休克指數(shù)在評價肺栓塞預后中的意義[J].廣東醫(yī)學，2009，30（4）：578-579.