陳進(jìn) 馬先奎 李家福

【摘 要】目的：觀察鼻內(nèi)鏡直視下動力系統(tǒng)切除腺樣體的臨床效果。方法：在鼻內(nèi)鏡下對145例腺樣體肥大患者，鼻內(nèi)鏡下采用動力系統(tǒng)進(jìn)行治療，并隨訪觀察療效。結(jié)果：145例患者均成功切除肥大腺樣體，檢查無殘留，術(shù)中出血量少，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后臨床癥狀消失或明顯改善。結(jié)論：腺樣體手術(shù)中鼻內(nèi)鏡和電動吸切器的應(yīng)用， 為腺樣體完整切除提供了良好的視野和工具， 明顯提高手術(shù)療效，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)鏡術(shù)；電動吸切器；腺樣體；切除

腺樣體肥大為青少年兒童的常見病、多發(fā)病。臨床上主要表現(xiàn)為鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾甚至睡眠中呼吸暫停等癥狀，也可堵塞咽鼓管咽口致頑固性分泌性中耳炎。如腺樣體肥大不能及時糾正，局部可致面骨發(fā)育障礙形成腺樣體面容，全身表現(xiàn)為慢性中毒及反射性神經(jīng)癥狀，影響發(fā)育。矯正腺樣體肥大最有效的方法為手術(shù)切除腺樣體。我科于2007年-2011年5年間收治的腺樣體肥大患者145例，均采用經(jīng)鼻直視下動力系統(tǒng)切除腺樣體，治療效果報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共145例，年齡7-16歲，平均9歲。男性患者85例，女性60例。其中單純

張口呼吸、睡眠打鼾者42例，伴有鼻竇炎者37例，伴有慢性扁桃體炎、扁桃體肥大者115例，伴有分泌性中耳炎者5例。所有患者均有腺樣體肥大相關(guān)癥狀主訴，經(jīng)保守治療癥狀不能改善，并至少符合以下一項(xiàng)：（1）通過CT或鼻咽側(cè)位片檢查示：腺樣體厚度/鼻咽腔前后的寬度>0.6[1]；（2）鼻內(nèi)鏡檢查見腺樣體占據(jù)后鼻孔60%以上[2]。

2 治療方法

所有患者均采用全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾。腎上腺素棉片收縮鼻腔粘膜

后，經(jīng)鼻置入0°鏡，直視下動力系統(tǒng)切除腺樣體。切除干凈后經(jīng)口置生理鹽水紗布于鼻咽部壓迫止血，必要時電凝。合并慢性扁桃體炎或扁桃體肥大有手術(shù)指針者同時切除扁桃體。

術(shù)后次日開始達(dá)芬霖噴鼻。

3 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，術(shù)中能直視咽鼓管及周圍正常結(jié)構(gòu)，切除肥大的腺樣體。除1例患者術(shù)中創(chuàng)面彌漫性滲血不能立即止血，予填塞凡士林紗條外，其余144例患者均于術(shù)中止血徹底、術(shù)后無出血及滲血。術(shù)后隨訪，所有患者鼻塞癥狀均能于術(shù)后2周-1月時消失。術(shù)后1月鼻內(nèi)鏡復(fù)查見咽鼓管區(qū)無瘢痕，腺樣體無殘留。伴有鼻竇炎及分泌性中耳炎者經(jīng)局部用藥繼續(xù)治療后癥狀改善，隨訪3-6個月無復(fù)發(fā)。

4 討論

腺樣體也稱咽扁桃體或增殖體，位于鼻咽頂部與咽后壁交界處，形似半個剝皮桔子。腺樣體出生后即存在，隨著年齡的增大而增大，一般2-7歲為增殖旺盛時期，6-7歲時發(fā)育到最大，10歲以后逐漸萎縮。兒童時期具有一定的免疫作用，成年后基本消失。腺樣體肥大系腺樣體因炎癥的反復(fù)刺激而發(fā)生病理性增生， 據(jù)報(bào)道其發(fā)病率為9.9%～29.2%[3]。引起導(dǎo)致鼻塞、呼吸困難、因此睡眠打鼾及面部畸形、智力發(fā)育遲緩對兒童生理及心理造成嚴(yán)重影響[4]。及時診斷及治療顯得尤為重要。在噴鼻收縮粘膜、抗感染以減輕炎癥對腺樣體刺激而腺樣體肥大癥狀仍不能控制的情況下，手術(shù)切除成為唯一有效的方式[5]。

腺樣體的位置深且隱蔽，傳統(tǒng)的腺樣體切除手術(shù)通常采用全身麻醉或局部麻醉，通過口腔用腺樣體刮匙或腺樣體刀盲目操作，或在間接喉鏡下觀察到腺樣體的大概范圍后予刮除。

而無法在清楚的視野下進(jìn)行，往往憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)或觸診，判斷手術(shù)范圍及深度。這種情況下，極易造成腺樣體的殘留，且可能因咽后壁及側(cè)壁的損傷而出血。若損傷咽鼓管圓枕，則術(shù)后可致咽鼓管咽口瘢痕閉鎖，導(dǎo)致分泌性中耳炎或原有的分泌性中耳炎經(jīng)久不愈。止血只能靠填塞壓迫，而不能找到精確的出血點(diǎn)，選擇行之有效的止血方式。

在隨著內(nèi)鏡技術(shù)的開展和動力系統(tǒng)的應(yīng)用，為腺樣體切除提供了理想的手術(shù)器械和基本條件。Parsons等[6]首先報(bào)道用電動微型切割器經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除腺樣體組織取得了較好療效。 鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)較傳統(tǒng)的術(shù)式有許多優(yōu)點(diǎn)：（1）內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)讓手術(shù)由盲目變成清晰明視，可清楚的分辨腺樣體及周圍的咽鼓管圓枕、后鼻孔等正常組織結(jié)構(gòu)，可在保護(hù)正常結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，最大范圍、最大深度的切除腺樣體組織，傳統(tǒng)手術(shù)不能切除伸入后鼻孔的腺樣體組織，鼻內(nèi)鏡下能輕易完成；（2）動力系統(tǒng)有多種角度的切割刀頭供手術(shù)選擇，邊切割邊吸引，切割精確，便于控制切割深度，操作容易[7]，手術(shù)安全，使用方便，最大限度的保護(hù)非手術(shù)區(qū)粘膜組織的結(jié)構(gòu)及其正常功能；（3）電動切割器切除腺樣體組織操作迅速，尤其在處理因腺樣體特別肥大、阻塞后鼻孔及咽鼓管圓枕處的腺樣體組織時，準(zhǔn)確迅速，能縮短手術(shù)時間，減少出血；（4）術(shù)后疼痛輕，正常飲食恢復(fù)快，不易發(fā)生脫水等并發(fā)癥。一般手術(shù)后次日即可出院。而鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除屬于新興技術(shù)，對醫(yī)院的設(shè)備要求較高，同時需患者承擔(dān)更高的醫(yī)療費(fèi)用。

由于我院麻醉?xiàng)l件的限制，一般只進(jìn)行7歲以上兒童的手術(shù)。鼻內(nèi)鏡、切割器頭都經(jīng)鼻腔伸入，這就要求患兒年齡稍大，鼻腔較寬。而同時伸入，易損傷鼻腔粘膜，需預(yù)防術(shù)后鼻腔粘連。在我院手術(shù)中，仍有1例患兒術(shù)中不能徹底止血，經(jīng)術(shù)后回顧性分析，該患兒生長發(fā)育及智力發(fā)育較正常同齡兒差，雖凝血象及血常規(guī)指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)，但仍不能排除其他全身病。而受我院醫(yī)療條件的限制，尚不能開展更小兒童的腺樣體切除及經(jīng)口鼻聯(lián)合入路的腺樣體切除。

綜上所述，經(jīng)鼻內(nèi)鏡直視下動力系統(tǒng)切除腺樣體能在保證正常結(jié)構(gòu)及組織無損傷的前提下，最大限度的切除腺樣體，無殘留，少復(fù)發(fā)，止血徹底，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

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[7] 劉鋒，周水森，張速勤，等.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)515例報(bào)告[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2O01，3：81