段冬穎 馬龍

人工肱骨頭置換術(shù)是適用于難以復(fù)位的粉碎性骨折、neer分類法中四部分骨折合并盂肱關(guān)節(jié)脫位者、肱骨頭解剖頸骨折或壓迫骨折范圍超過40%者以及高齡或重度骨折疏松患者肱骨近端三塊以上粉碎性骨折、肱骨頭缺血性壞死、肱骨頭腫瘤，其主要目的是清除病灶，解除疼痛，矯正畸形和重建功能。2011年5月我科收治1例左肱骨頭粉碎性骨折的病人，對其實施了人工肱骨頭置換術(shù)，經(jīng)過2周的治療和護理，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，64歲，因車禍后左肩部疼痛、腫脹、功能受限2天于2011年5月4日收入院，CT示左肱骨頭粉碎性骨折，查體：左肩部腫脹及大面積皮下淤血，左肩有壓痛，左肩功能障礙，左肘、腕、手功能正常，左橈動脈搏動良好，無感覺障礙。2011年5月11日在全麻+臂叢麻醉下行左側(cè)人工肱骨頭置換術(shù)。術(shù)后留負壓引流管1根、留置導(dǎo)尿管1天，術(shù)后第2天拔除傷口引流管開始功能鍛煉，5月18日出院，左肩部外展架固定4周，術(shù)后兩周拆線。

2 護理

2.1 心理護理 患者由于突發(fā)事故引起骨折，并且對有關(guān)疾病知識的缺乏，對手術(shù)的期望值較高，同時病人及其家屬對將置換的人工肱骨頭存在許多顧慮，并提出有關(guān)假體的性能和愈合后的功能活動及遠期效果等問題，害怕手術(shù)失敗將帶來更大痛苦，存在緊張、恐懼和矛盾的心理。護士要讓病人及家屬了解手術(shù)的目的，耐心講解這種手術(shù)在國內(nèi)外發(fā)展、應(yīng)用的療效、手術(shù)的優(yōu)點，同時指出只要術(shù)后積極配合治療、練習(xí)，肩關(guān)節(jié)的功能基本能恢復(fù)，假體不會松動，生活能自理，使患者了解有關(guān)疾病防治、護理、愈合及功能鍛煉重要性的知識，從而消除顧慮，樹立信心。

2.2 術(shù)前護理 針對老年病人，術(shù)前應(yīng)了解病人既往史，做好全面檢查，注重有無糖尿病史及下肢深靜脈血栓，改善心肺功能，控制高血壓，糾正水電解質(zhì)失衡，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，以利于手術(shù)順利進行。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理 術(shù)后患者取半坐臥位，患肢用懸吊巾固定，置于70°外展和10°外旋位，抬高患肢，以利消腫。避免患側(cè)臥位，密切觀察生命體征變化，注重患肢皮溫、色澤、感覺、運動、腫脹及傷口敷料滲血情況，警惕有無手指麻木、肢體青紫、出血等神經(jīng)血管損傷癥狀出現(xiàn)，重視患者主訴，以便發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

2.3.2 引流管護理 術(shù)后傷口引流管負壓引流積血，引流管于24～48h拔除，在護理中應(yīng)妥善固定引流管并保持通暢，嚴密觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，及時記錄，術(shù)后2h內(nèi)出血量應(yīng)在200～400ml內(nèi)，如術(shù)后10～12h持續(xù)出血超過1000ml，需引起重視，關(guān)閉引流管，通知醫(yī)生及時處理。引流液過少而患肢局部腫脹明顯時應(yīng)考慮引流不暢，須及時查明原因，引起引流管不暢的主要原因有：引流管扭曲、折疊或受肢體壓迫，血塊堵塞，引流瓶內(nèi)負壓消失影響引流效果，因此必須定時擠壓引流管保持有效的負壓引流。

2.4 功能鍛煉

人工肱骨頭置換術(shù)后，需要根據(jù)患者的具體情況制定個性化康復(fù)方案，其具體情況包括：骨折類型及損傷情況，骨折疏松程度，假體的位置，有無其他合并傷，有無內(nèi)科合并癥，有無術(shù)后并發(fā)癥。

2.4.1 術(shù)后第1天：主要是主動活動，患側(cè)肘、腕、手諸關(guān)節(jié)，被動及輔助活動肩關(guān)節(jié)，被動活動須在病人能夠耐受范圍內(nèi)，切忌超越術(shù)中肩關(guān)節(jié)活動范圍，活動時病人可采用健側(cè)輔助主動運動的方法，不應(yīng)主動屈曲或外旋肩關(guān)節(jié)，也不要依靠患肢，術(shù)后手臂用肩外展架固定在70°外展和10°外旋位，固定3周。掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)主動活動，肘關(guān)節(jié)被動屈伸運動，肘關(guān)節(jié)主動屈伸運動，握松拳訓(xùn)練。最大限度握拳，持續(xù)10s然后過伸掌指關(guān)節(jié)，持續(xù)10s，10min/次，8次/天，護士協(xié)助患者最大限度屈伸肘關(guān)節(jié)，5min/次，2次/天，健肢協(xié)助患肢最大限度屈伸肘關(guān)節(jié)，10min/次，4-6次/天。

2.4.2 術(shù)后第3天：被動活動肩關(guān)節(jié)，坐起、下地行走在15°范圍內(nèi)，被動前后擺動肩關(guān)節(jié)，8次/天，手、肘的主動活動增至12次/天，也可用CPM機進行肩關(guān)節(jié)被動屈伸，自15°始增加5°/天[1]。

2.4.3 術(shù)后第5～7天開始，患肢主動屈伸肘關(guān)節(jié)，10min/次，4-6次/天。增加肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收，自10°始增加2°/天。冰敷在術(shù)后3周之內(nèi)肩關(guān)節(jié)康復(fù)治療后局部實施。方法：化學(xué)冰袋置于肩關(guān)節(jié)前側(cè)60～90min，以達到止痛、消腫、減少水腫滲出的目的

2.4.4 術(shù)后2周：去除肩外展架，換用三角巾，在40°范圍內(nèi)主動伸、屈、內(nèi)收、外展肩關(guān)節(jié)。指導(dǎo)督促患者在日常生活中使用患肢，鼓勵患者應(yīng)用患肢進行免負重的日常生活練習(xí)，發(fā)揮患肢功能，定期到醫(yī)院復(fù)查。人工肱骨頭置換術(shù)后康復(fù)練習(xí)需持續(xù)12～18個月[2]。

3 小結(jié)

人工肱骨頭置換手術(shù)的開展，除了醫(yī)生手術(shù)操作水平熟練外，護理工作起著重要作用。由于術(shù)后需要長時間康復(fù)練習(xí)，應(yīng)避免患者急于求成，過早主動活動而引起肌肉修復(fù)不當，導(dǎo)致活動無力，肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)。術(shù)后病情觀察，尤其是康復(fù)練習(xí)，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最終結(jié)果取決于持續(xù)有效的康復(fù)練習(xí)。同時針對患者的情況提供個性化服務(wù)，積極對患者進行心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理負擔，對術(shù)后病情的早期恢復(fù)是有益的。

參考文獻：

[1] 苗鳳珍.骨科疾病護理及健康教育指導(dǎo).北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006：222

[2] 姜春巖.人工肱骨頭置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折.中華外科雜志，2003，41：649-653.

作者簡介：

段冬穎，延邊第二人民醫(yī)院骨科護士長，本科，主管護師。

通訊作者簡介：

馬龍（1987），男，學(xué)士，護師，研究方向：臨床護理學(xué)。