張靜

【摘 要】一例乳腺癌保乳根治術(shù)后腹腔鏡下帶血管蒂網(wǎng)膜瓣乳房重建術(shù)的護(hù)理。護(hù)理重點為術(shù)前充分做好患者的心里護(hù)理及加強術(shù)前宣教。術(shù)后嚴(yán)密觀察移植網(wǎng)膜瓣血供情況，加強引流管的護(hù)理，密切關(guān)注腹部癥狀及體征，重視疼痛護(hù)理，飲食及肢體活動指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；保乳根治術(shù)；乳房重建術(shù)；護(hù)理

乳腺癌已成為中國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。目前，手術(shù)切除仍為乳腺癌最有效的治療手段。但無論是保乳手術(shù)還是根治性手術(shù)，均可導(dǎo)致乳房不同程度的缺失和畸形。乳房是女性的象征，這意味著乳腺癌患者在承受癌癥打擊的同時將遭受失去女性象征的巨大精神沖擊，適時的乳房重建手術(shù)可以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，改善她們的生活質(zhì)量。隨著對生活質(zhì)量要求的日益提高，我國越來越多的乳腺癌女性要求術(shù)后實現(xiàn)乳房重建。

乳房重建方法很多，總的說分兩類，即自體組織重建和假體重建。其中自體組織重建是當(dāng)前乳癌術(shù)后一期乳房重建的主流方法。常見的自體組織重建方法有：背闊肌肌皮瓣（LDF）乳房重建、橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM）乳房重建、腹壁下動靜脈穿支皮瓣（DIEP）乳房重建等。但這些方法普遍存在創(chuàng)傷大、手術(shù)操作復(fù)雜、并發(fā)癥多、供區(qū)毀損等問題。乳腺癌保乳根治術(shù)后腹腔鏡下帶血管蒂網(wǎng)膜瓣乳房重建術(shù)，該術(shù)利用腹腔鏡技術(shù)獲取腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜一期重建乳房，相對其他自體重建方法，該技術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡易、并發(fā)癥少且供區(qū)隱匿，術(shù)后美容效果佳。術(shù)后患側(cè)乳房外觀基本和原來一樣，且外觀不受放療影響?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，35歲。因體檢發(fā)現(xiàn)右乳腫塊收住入院。診斷：乳房腫塊?；颊呷朐盒腥榉看┐袒顧z，病理報告確診乳腺癌?；颊弑Ｈ橐庠笍娏?，醫(yī)生予評估其無常規(guī)保乳手術(shù)的絕對禁忌癥，無上腹部手術(shù)史及腹膜炎病史。

1.2手術(shù)方法 患者全麻后安置平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。腹腔鏡下進(jìn)行大網(wǎng)膜的收集。沿右側(cè)乳房邊緣行弧形切口分離，切除皮下脂肪、腺體、及胸大肌筋膜，清掃腋下淋巴結(jié)，在乳腺后間隙作一貫通網(wǎng)膜出口與乳腺缺損區(qū)的皮下隧道，通過該隧道將網(wǎng)膜瓣牽引至乳腺缺損區(qū)，適當(dāng)修剪使重建的乳房大小適宜，放置引流管，常規(guī)縫合切口。

1.3結(jié)果 患者負(fù)壓引流管于術(shù)后7天拔除，術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、皮下積液、網(wǎng)膜填充物壞死、腹腔出血、感染、腸梗阻等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，于第八天出院。術(shù)后3月復(fù)診，右側(cè)乳房柔軟，質(zhì)感與正常乳房組織類似，患者對乳房重建效果滿意。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前評估 術(shù)前出評估常規(guī)項目外，重點評估患者的身高、體重、體型，體重指數(shù)及既往有無腹部手術(shù)史等情況。

2.1.2心里護(hù)理 醫(yī)生、護(hù)士、家屬聯(lián)合給予患者心里支持，耐心解釋手術(shù)過程，圖片展示手術(shù)效果，以消除患者的心里顧慮。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前各項常規(guī)檢查項目，做好手術(shù)區(qū)域皮膚的備皮工作。

2.1.4術(shù)前宣教 除完成常規(guī)宣教外，重點宣教術(shù)后患側(cè)肢體功能鍛煉，予發(fā)放肢體功能鍛煉相關(guān)圖冊及視頻觀看，使患者了解術(shù)后預(yù)防患側(cè)肢體淋巴水腫及患側(cè)肢體功能鍛煉的重要性，明確功能鍛煉的順序和內(nèi)容。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位及活動指導(dǎo) 術(shù)后當(dāng)天臥床休息，禁止俯臥位及患側(cè)臥位，禁止右側(cè)肢體外展，肩部制動2周。術(shù)后第一天鼓勵患者下床活動，2-3次/天，每次20-30分鐘，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。

2.2.2 局部切口觀察 移植網(wǎng)膜瓣的血液正常供應(yīng)是網(wǎng)膜瓣存活的關(guān)鍵。術(shù)后24小時內(nèi)每1-2小時觀察移植網(wǎng)膜瓣的疼痛程度與溫度，局部是否腫脹及右側(cè)肢體皮膚溫度及撓動脈搏動情況。觀察切口輔料滲液及引流液的顏色、性狀及量。必要時借助床邊多普勒超聲動態(tài)觀察移植網(wǎng)膜瓣的血流信號。

2.2.3引流管護(hù)理 放置引流管的目的是將網(wǎng)膜瓣膜填充區(qū)、淋巴清掃區(qū)中積聚的血、液體引至體外，可以觀察是否出血及有無感染征象，促進(jìn)切口愈合，防止術(shù)后感染。妥善固定引流管；術(shù)后24小時內(nèi)每2小時擠壓引流管，保持引流通暢；觀察引流液的顏色、性狀，準(zhǔn)確記錄引流量。

2.2.4腹部觀察及護(hù)理 本手術(shù)為經(jīng)腹手術(shù)，大網(wǎng)膜與腸道相連，理論上存在著腸粘連、腸道損傷、腸梗阻等并發(fā)癥，所以需密切觀察腹部體征及腹痛情況，觀察有無惡心、嘔吐、腹肌緊張等癥狀。

2.2.5疼痛護(hù)理 采用數(shù)字評分法評估疼痛，疼痛控制在2分以內(nèi)，如患者疼痛評分》5分，可以遵醫(yī)囑適當(dāng)給予口服止痛片或靜脈止痛針。

2.2.6飲食護(hù)理 術(shù)后當(dāng)天禁食，留置胃管一根，妥善固定胃管。鼓勵術(shù)后第一天下床活動，肛門排氣后拔除胃管即可進(jìn)食半流質(zhì)食物，指導(dǎo)合理飲食，保持大便通暢。

2.2.7患側(cè)肢體康復(fù)鍛煉 根據(jù)術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)，循序漸進(jìn)行肢體功能鍛煉。

2.3出院指導(dǎo) 術(shù)后水腫期的影響，重建側(cè)乳房會比正常側(cè)乳房偏大，切忌行熱敷、按摩等。為保證重建側(cè)乳房的血供，術(shù)后1月不佩戴過緊及帶鋼圈的文胸。肢體功能鍛煉的指導(dǎo)，循序漸進(jìn)，根據(jù)自身情況可適當(dāng)增加鍛煉次數(shù)。

3 小結(jié)

乳腺癌保乳根治術(shù)后腹腔鏡下帶血管蒂網(wǎng)膜瓣乳房重建術(shù)融合乳腺癌手術(shù)的“保乳，帶蒂網(wǎng)膜瓣重建”的最新理念。完善術(shù)前檢查、評估和準(zhǔn)備，術(shù)后做好體位及功能鍛煉，密切評估移植網(wǎng)膜瓣的血液供應(yīng)情況，嚴(yán)密觀察腹部癥狀體征，做好引流管的觀察護(hù)理，加強出院指導(dǎo)，以確保手術(shù)的成功率。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳蘇光，馬秋愛.乳癌患者術(shù)后淋巴水腫的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2003，2（2），111-112

[2] 高風(fēng)，李紅.10例雙蒂橫行腹直肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房再造術(shù)的護(hù)理[J]，中華護(hù)理雜志，2009，44（2）：142-143

[3] 夏永峰，顧巖，乳腺癌術(shù)后乳房即刻再造[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2008，5（5）：354-356

[4] 梁濤，李羽，乳癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓1例[J]四川醫(yī)學(xué)，2007，28（8），951-952