曹雪

2008年1月至2013年6月我科收治18例急性左心衰患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男12例，女6例，年齡22～76歲，平均46歲，合并慢性腎炎14例，急性腎小球腎炎4例。發(fā)作時(shí)出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難呈端坐位，呼吸30～50次/min，心率100～120次/min，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺聞及廣泛濕啰音，同時(shí)排除慢性支氣管炎急性發(fā)作、哮喘、低血壓等。

1.2 方法 在常規(guī)急性左心衰治療措施的基礎(chǔ)上，采用血液透析、輸血、降血壓、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡等治療。

2 結(jié)果

本組無尿或少尿占91.7%，水鈉潴留占100%，重度以上貧血占81.25%，高血壓者83.3%，代謝性酸中毒100%，搶救成功13例，死亡5例。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 迅速采取準(zhǔn)確的常規(guī)護(hù)理措施，給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管、解除呼吸道痙攣，控制液體入量等措施，若癥狀無改善，立即行血液透析治療。

3.2 緊急血液透析護(hù)理 根據(jù)病情采取不同的透析方式，適量超濾、脫水可糾正肺間質(zhì)水腫，超濾脫水至急性左心衰竭糾正，再轉(zhuǎn)為常規(guī)血液透析。減輕前負(fù)荷，多數(shù)患者在透析開始后1 h左右肺水腫癥狀可有迅速緩解，血氧飽和度逐漸升高，普通透析對(duì)于血壓高、容量負(fù)荷大、體質(zhì)較好的患者，能迅速改善體液潴留；對(duì)有血壓下降患者，大量超濾會(huì)導(dǎo)致血壓進(jìn)一步下降，應(yīng)采取階梯式高鈉低鈉透析液進(jìn)行透析，既可穩(wěn)定血壓，又可較好將肺間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)水分吸入血管內(nèi)，并可對(duì)細(xì)胞進(jìn)行清洗，明顯緩解肺水腫。在透析過程中應(yīng)密切觀察患者生命體征，面色、意識(shí)等。如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，并固定好穿刺針位置，防止針頭脫出影響有效透析時(shí)間。

3.3 治療的護(hù)理 急性腎功能不全患者多有嚴(yán)重的高血壓，常采用舌下含服硝苯地平，必要時(shí)靜脈滴注硝普鈉或硝酸甘油，迅速控制血壓、降低外周血管阻力，減少回心血量，在應(yīng)用中避光緩慢靜脈滴注。密切觀察患者血壓水平，當(dāng)收縮壓降到130～140 mm Hg時(shí)，維持滴速并監(jiān)測(cè)血壓變化及時(shí)調(diào)整，嚴(yán)重的貧血常參與尿毒癥患者急性左心衰的發(fā)生發(fā)展，極重度貧血在血液透析過程中應(yīng)輸入200～400 ml紅細(xì)胞懸液，以改善貧血和缺氧狀況。高血鉀有效的處理方法是低鉀透析，低血鉀根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)鉀。利尿藥的應(yīng)用，不接受透析者給速尿100 mg緩慢靜推。注意觀察患者呼吸、心率、倦睡、乏力、腹脹、惡心、腱反射、心電圖變化，電解質(zhì)等了解和判斷代謝紊亂情況。

3.4 心理護(hù)理 保持良好的心態(tài)，尿毒癥患者常有抑郁、焦慮、緊張、恐懼心理，我們要反復(fù)耐心地做患者的思想工作，盡可能地為他們解決實(shí)際困難，并爭(zhēng)取家屬、工作單位等多方的配合。

4 討論

急性腎功能衰竭引起心臟的前后負(fù)荷增加易并發(fā)急性左心衰。水鈉潴留，水鈉潴留顯著增加，常是尿毒癥急性左心衰的重要原因【1】，本組病例中占100%，導(dǎo)致水鈉潴留顯著增加的原因一是攝入過多，尿毒癥患者因血肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，多飲多食，而尿毒癥時(shí)無功能腎單位占大多數(shù)，排水能力下降，水分潴留體內(nèi)，使體重突然增加；二是體重掌握不準(zhǔn)確，部分患者透析間期太長，體重突然增加過多，一次透析脫水不能達(dá)到干體重，導(dǎo)致容量負(fù)荷增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，誘發(fā)急性左心衰；高血壓，本組病例中約占83.3%，尿毒癥患者血壓偏高，部分患者血壓未能控制到理想水平，血壓長期升高，引起左心室肥厚，心臟擴(kuò)大，心肌耗氧量增強(qiáng)[2]；長期貧血使心肌缺血、缺氧、心肌功能減退，且代償性心率加快，使心排血量增加；電解質(zhì)紊亂使心肌電活動(dòng)及心肌興奮性改變，最終導(dǎo)致心律失常和心功能不全。控制液體攝入量、透析脫水、控制高血壓、改善貧血癥狀、糾正電解質(zhì)紊亂是尿毒癥急性左心衰治療的主要措施。利尿劑對(duì)絕大多數(shù)尿毒癥終末期患者無效，因此尿毒癥并發(fā)左心衰不常規(guī)使用利尿劑，而把血液透析作為首選。本組搶救成功均為緊急血液透析治療，死亡5例，其中3例未采用血液透析治療。加強(qiáng)血壓的監(jiān)測(cè)、貧血指標(biāo)的觀察、出入量統(tǒng)計(jì)、飲食管理、透析充分性的評(píng)估等可預(yù)防尿毒癥患者發(fā)生急性左心衰。

參考文獻(xiàn)：

[1] 肖玉英，張慧貞，陶迎.腹膜透析患者應(yīng)用綜合營養(yǎng)評(píng)估法的護(hù)理研究.齊魯護(hù)理雜志，2001，7（10）：721.

[2] 康學(xué)敏，王莉，何強(qiáng)，等.110例慢性腎功能衰竭患者的心臟結(jié)構(gòu)及心功能狀況分析.中國血液凈化，2004，3（11）：592-594.